肱骨髁上骨折(骨科)

肱骨髁上骨折

骨科教研室1肱骨髁上骨折

掌握肱骨髁上骨折的病因病機(jī)、診斷、整復(fù)手法、固定方法。2肱骨髁上骨折又名臑骨下端骨折，系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折。以?xún)和?5~8歲)最常見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約占兒童全身骨折的26.7％、肘部損傷的72％。肱骨髁上骨折

3教學(xué)目的掌握肘關(guān)節(jié)的前傾角、攜帶角。掌握肱骨髁上骨折的診斷、分型、常見(jiàn)合并癥。熟悉肱骨髁上骨折的常用整復(fù)、固定、練功方法。4應(yīng)用解剖肱骨髁上骨折是肘部最常見(jiàn)的損傷，也是兒童最常見(jiàn)的骨折。肱骨下端較扁薄，髁上部處于松骨質(zhì)和密骨質(zhì)交界處，故易發(fā)生骨折。5應(yīng)用解剖肱骨內(nèi)、外兩髁稍前屈，并與肱骨縱軸形成向前30～50°的前傾角。前臂伸直，完全旋后時(shí)，上臂與前臂縱軸呈10～15°外翻的攜帶角。骨折移位可使攜帶角改變而呈肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。6789肘內(nèi)翻畸形1011應(yīng)用解剖肱動(dòng)、靜脈和正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下通過(guò)進(jìn)入前臂。橈神經(jīng)通過(guò)肘窩前外方并分成深淺兩支進(jìn)入前臂，深支與肱骨外髁部較接近。尺神經(jīng)緊貼肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂。肱骨髁上部為接近松骨質(zhì)的部位，血液供應(yīng)較豐富，骨折多能按期愈合。

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病因病理

根據(jù)暴力方向和受傷機(jī)理的不同，可將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型三種，其中伸直型最多見(jiàn)。伸直型約占95％，系由間接暴力所致，跌倒時(shí)手著地，同時(shí)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸及前臂旋前，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，致肱骨髁上部骨折。

屈曲型約占5％，多由直接外力所引起，系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地，外力自下而上，尺骨鷹嘴窩直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。粉碎性多見(jiàn)于成年人，多屬肱骨髁間骨折。1617骨折分型（一）伸直型骨折遠(yuǎn)端向后上方移位，骨折線從前下方斜向后上方。向前移位的骨折近端常穿通肱前肌，甚至損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。肱動(dòng)脈損傷可致筋膜間隔區(qū)綜合征，缺血性肌攣縮。分為尺偏型和橈偏型。易出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。骨折遠(yuǎn)端側(cè)方移位嚴(yán)重時(shí)，還可損傷橈神經(jīng)或尺神經(jīng)。1819（二）

屈曲型

骨折遠(yuǎn)端向前向上移位，骨折線從后下斜向前上方，骨折處向后成角畸形，很少并發(fā)血管、神經(jīng)損傷，骨折端亦可發(fā)生側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的側(cè)方移位，亦可分成尺偏型和橈偏型。

骨折分型2021骨折分型（三）粉碎型縱向壓縮暴力所致，又稱(chēng)肱骨髁間骨折。亦可分為伸直型和屈曲型。

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診斷要點(diǎn)無(wú)移位骨折肘部疼痛、腫脹，肱骨髁上處有環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。

移位骨折肘部疼痛、腫脹較明顯，腫脹嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)張力性水泡，肱骨髁上部有異?；顒?dòng)和骨擦音；伸直型移位明顯時(shí)，呈“靴狀”畸形，但肘后的肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系（肘后三角）仍保持正常。（與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別）。

23肘后三角肘關(guān)節(jié)有三個(gè)顯而易見(jiàn)的標(biāo)志，它們是尺骨的鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁。肘后三角是指正常肘關(guān)節(jié)。在屈肘呈直角時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三點(diǎn)成一等腰三角形。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，三點(diǎn)成一直線(如圖)。24橈偏、尺偏橈偏移位者，骨折處外側(cè)凹陷，內(nèi)側(cè)較突起；尺偏移位者，形態(tài)與上述相反。量診法：①將肱骨內(nèi)、外上髁在肘后連成一線，此線與上臂縱軸線相交，外上角小于85°為橈偏移位，大于95°為尺偏移位②內(nèi)、外兩上髁連線的中點(diǎn)和上臂縱軸線不相重合，中點(diǎn)外移者為橈偏移位，內(nèi)移者為尺偏移位。25橈偏、尺偏26診斷要點(diǎn)伸直型骨折肘部呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形。屈曲型骨折肘后呈半圓形，在肘后可們及突出的骨折近端。注意橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、腕和手指的感覺(jué)、活動(dòng)、溫度、顏色，以便確定是否合并神經(jīng)或血管損傷。以正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷為多見(jiàn)。注意出現(xiàn)筋膜間隔區(qū)綜合征、缺血性肌攣縮。骨折畸形愈合以后遺留肘內(nèi)翻為多見(jiàn)，肘外翻較少見(jiàn)。27診斷要點(diǎn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線照片可顯示骨折類(lèi)型和移位方向。粉碎型骨折兩髁分離，骨折線呈“T”型或“Y”型。

根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線照片可作出診斷。

28辨證論治

無(wú)移位骨折可置患肢于屈肘90°位，用頸腕帶懸吊固定2～3周。

有移位骨折必須進(jìn)行手法復(fù)位、夾板固定。

（一）

復(fù)位手法

肱骨髁上骨折的復(fù)位要求較高，必須獲得正確的復(fù)位。不同類(lèi)型的骨折可按下列方法進(jìn)行復(fù)位。

291、伸直型骨折患者仰臥。橈偏型骨折的遠(yuǎn)端橈偏移位則無(wú)須矯枉過(guò)正，輕度橈偏可不予整復(fù)，以免發(fā)生肘內(nèi)翻。

30肘髁上骨折復(fù)位術(shù)后312、屈曲型骨折手法與伸直型相反屈曲型骨折復(fù)位手法323、陳舊骨折畸形愈合

若畸形愈合時(shí)間較短，愈合仍不太牢固者，可在麻醉下進(jìn)行手法折骨復(fù)位。

33開(kāi)放性骨折者，應(yīng)在清創(chuàng)后進(jìn)行手法復(fù)位，再縫合傷口。局部腫脹嚴(yán)重，水泡較多而暫時(shí)不能進(jìn)行手法復(fù)位者，以及復(fù)位后固定不穩(wěn)定者，可將肘關(guān)節(jié)置于45～90°位置進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引或皮膚牽引，重量1～2公斤，一般在3～7天后再進(jìn)行復(fù)位。

34（二）

固定方法復(fù)位后，伸直型骨折固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90～110°位置3周。夾板長(zhǎng)度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、外側(cè)夾板下達(dá)(或超過(guò))肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下至肘橫紋，后側(cè)夾板至鷹嘴下。為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在鷹嘴后方加一梯形墊。為防止并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，尺偏型骨折可在骨折近端外側(cè)及骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加一塔形墊。

35夾縛后用頸腕帶懸吊患肢。屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于半屈伸位40～60°位置2周，前后墊放置與伸直型相反，以后逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位置l～2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°位置進(jìn)行觀察。36（三）

練功活動(dòng)骨折復(fù)位固定后，即可開(kāi)始練功活動(dòng)，應(yīng)多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)。在解除固定后，應(yīng)積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，嚴(yán)禁暴力被動(dòng)活動(dòng)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

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