PCI術(shù)后電風(fēng)暴一例

PCI術(shù)后電風(fēng)暴一例濉溪縣醫(yī)院心內(nèi)科吳連嶺李營(yíng)2017-12-9簡(jiǎn)要病史患者，男，70歲，臨渙人因活動(dòng)后胸悶、氣喘半年加重3天于2017年8月4日入院患者半年前因急性ST段抬高型心肌梗死在本院住院治療，尿激酶溶栓后血管再通〔2017-1-25---2-7〕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療由于心功能差未行PCI本次因心衰加重入院我院心內(nèi)一科簡(jiǎn)要病史高血壓史十余年，入院血壓116/77mmHg無(wú)吸煙史有夜間陣發(fā)性呼吸困難入院時(shí)雙下肺散布濕性啰音入院時(shí)NT-proBNP入院時(shí)電解質(zhì)入院時(shí)腎功能PCI術(shù)前心電圖PCI術(shù)前心超右冠造影左冠造影前降支球囊擴(kuò)張介入治療后影像PCI術(shù)后開(kāi)通血管后臺(tái)上出現(xiàn)一陣室速，后自己恢復(fù)竇性心律手術(shù)非常成功患者平安出導(dǎo)管室家人非?？鞓?lè)醫(yī)生感到非常成功但惡夢(mèng)就要開(kāi)始PCI術(shù)后電風(fēng)暴下臺(tái)半小時(shí)到1小時(shí)出現(xiàn)室速、意識(shí)喪失除顫、除顫、陳顫----持續(xù)5天不少于30次胺碘酮、異丙腎、安定、艾司諾爾補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈉抗凝、抗血小板規(guī)應(yīng)用維持心率、血壓

搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)口角歪斜、偏側(cè)肢體肌力下降術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖交感電風(fēng)暴(SES)簡(jiǎn)稱(chēng)電風(fēng)暴〔ES〕，又滿(mǎn)意室電風(fēng)暴〔VES〕2004年VemaLicaslanF等首次提出2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對(duì)心室電風(fēng)暴做出明確的定義：指24h內(nèi)自發(fā)2次及以上室性心動(dòng)過(guò)速和〔或〕室顫，間隔竇性心律，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要緊急救治的臨床癥候群，是心源性猝死的主要機(jī)制2016年室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：3次或以上臨床上還稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴等機(jī)制器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理根底交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素觸發(fā)電風(fēng)暴的其他相關(guān)因素老年適應(yīng)能力下降、電解質(zhì)紊亂、缺氧、創(chuàng)傷等病因1、器質(zhì)性心臟病

1.1心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病

1.2心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病

1.3

ICD電風(fēng)暴2、非器質(zhì)性心臟病3、醫(yī)源性電風(fēng)暴器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴的最常見(jiàn)病因。心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟?、偌毙怨跔顒?dòng)脈綜合征；②心肌??；③各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全；④瓣膜性心臟??；⑤急性心肌炎；⑥先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。其中以急性冠狀動(dòng)脈綜合征的電風(fēng)爆發(fā)生率最高，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等在1d內(nèi)電復(fù)律50余次，20d內(nèi)電復(fù)律700余次。心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟?、僭l(fā)性長(zhǎng)QT綜合征；②原發(fā)性短QT綜合征；③Brugada綜合征；④兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速；⑤特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；⑥家族性陣發(fā)性心室顫抖；⑦家族性猝死綜合征等。

該類(lèi)心臟病的電風(fēng)爆發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病。1.3

ICD電風(fēng)暴根據(jù)報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)爆發(fā)生率約25％，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次。甚至有個(gè)別病例在30h內(nèi)由電風(fēng)暴致ICD電復(fù)律和除顫637次，5d內(nèi)電復(fù)律和除顫＞3000次。其誘因包括焦慮、心功能惡化、藥物因素等。ICD電風(fēng)暴ICD有痛性治療的危害焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%病癥明顯者15%~40%極少數(shù)自殺、自毀大量ICD患者發(fā)生焦慮不！不！太痛苦了！

嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎心臟型過(guò)敏性紫癜嗜鉻細(xì)胞瘤危象急性腎功能衰竭等

上述疾病通過(guò)嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥、損害心肌因子、血流動(dòng)力學(xué)障礙或電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。

精神心理障礙性疾病

該類(lèi)患者在極度憤怒、恐懼、悲哀、絕望等狀態(tài)時(shí)，由于兒茶酚胺過(guò)度分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能?chē)?yán)重失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。

電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)自律性增高心室顫抖閾降低加劇原有的心肌病變?cè)黾幽承┧幬铩踩缪蟮攸S、β受體興奮劑、抗心律失常藥物等〕對(duì)心肌的毒性作用誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫抖和電風(fēng)暴醫(yī)源性電風(fēng)暴

醫(yī)源性電風(fēng)暴常在藥物中毒、圍手術(shù)期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗(yàn)時(shí)等發(fā)生,特別是當(dāng)患者有心肌缺血、損傷、炎癥、原發(fā)性或獲得性離子通道功能異?；蚋巍⒛I功能不全時(shí)發(fā)生率更高。

胺碘酮

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后

心臟再同步化治療

ICD術(shù)后

雙心室起搏

肝移植等心室電風(fēng)暴的處理在心室電風(fēng)爆發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、極速型多形性室速等患者更為重要。

過(guò)度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風(fēng)暴的過(guò)程中，不能完全依賴(lài)電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來(lái)。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供。

1盡快電除顫和電復(fù)律心室電風(fēng)暴的處理2、及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的抗心律失常藥物抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。推薦應(yīng)用藥物:(1)首選藥物為β受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，2006年《室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜注β受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法。

使用β受體阻滯劑應(yīng)注意:①及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情所需的劑量越低；②短時(shí)間內(nèi)到達(dá)β受體的完全阻滯;③劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床情況等綜合考慮心室電風(fēng)暴的處理

推薦應(yīng)用藥物:

(1)首選β受體阻滯劑

(2)次選為胺碘酮，必要時(shí)和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用；

(3)無(wú)器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效；

(4)Brugada綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素等；

(5)原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米；

(6)早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室電風(fēng)暴伴心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。心室電風(fēng)暴的處理3、植入lCD植入ICD是目前治療和預(yù)防心室電風(fēng)爆發(fā)作的最正確非藥物治療方法，尤對(duì)于不能完全去除交感風(fēng)暴病因(如遺傳性離子通道病等)的患者更為重要。已植入ICD發(fā)生電風(fēng)暴者：1、去除相關(guān)誘因：約66％患者可由新發(fā)生或惡化的心力衰竭、抗心律失常藥物的更改、合并其他疾患、精神焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風(fēng)暴；2、同時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)和聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。心室電風(fēng)暴的處理4、射頻消融應(yīng)用射頻消融成功治療心肌梗死后的電風(fēng)暴在2003年即有報(bào)道，近年來(lái)類(lèi)似報(bào)道日益增多。導(dǎo)管消融可終止電風(fēng)暴、挽救生命，改善預(yù)后。射頻消融術(shù)對(duì)電風(fēng)暴患者的短期療效滿(mǎn)意，而長(zhǎng)期療效尚需聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)藥物和ICD等。心室電風(fēng)暴的處理1、血運(yùn)重建

2、改善心功能

3、糾正電解質(zhì)紊亂

4、其他5、針對(duì)病因和誘因的治療低血鉀與胺碘酮使用胺碘酮可以導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速低血鉀與胺碘酮兩者是否有協(xié)同致心律失常的作