新醫(yī)療改革背景下完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

引言公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指為了提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，提升財務(wù)管理水平，保障醫(yī)院運營的合規(guī)合法，資產(chǎn)的安全有效，以及實現(xiàn)自身發(fā)展戰(zhàn)略目標，由醫(yī)院管理層及其員工共同努力實施的一個權(quán)責明確、制衡有力和動態(tài)完善的管理過程。在新醫(yī)改背景下，傳統(tǒng)粗放式的管理模式已經(jīng)無法滿足醫(yī)院高質(zhì)量運營管理的要求，加強內(nèi)部控制，以適應(yīng)日益激烈的市場競爭環(huán)境，是公立醫(yī)院目前急需解決的一個問題。一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的要求（一）單位層面內(nèi)部控制的要求1.內(nèi)部控制組織設(shè)置與運行要求公立醫(yī)院應(yīng)單獨設(shè)置由單位主要負責人、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及財務(wù)處、審計處、辦公室、紀檢辦、人力資源處、信息系統(tǒng)管理中心、基建辦、設(shè)備處等科室組成的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作，并以量化評價為導(dǎo)向，積極開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作，保證醫(yī)院資金活動過程有章可循、講究效率，形成良性的運行機制。2.內(nèi)部控制機制建設(shè)與實施要求建立醫(yī)院經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離的機制，特別是明確實行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策的重大經(jīng)濟事項的范圍。同時，建立健全內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責任制，梳理與資金管控密切相關(guān)的重點領(lǐng)域的崗位職責和流程控制重要節(jié)點，把好關(guān)鍵崗位工作人員入口關(guān)，特別是應(yīng)當將職業(yè)品德素養(yǎng)與專業(yè)業(yè)務(wù)水平作為選拔和聘用關(guān)鍵崗位員工的重要標準，任賢為能，確保其具備與崗位相適應(yīng)的資格和能力，從而進一步提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。3.內(nèi)部控制制度建設(shè)與執(zhí)行要求公立醫(yī)院應(yīng)建立較為完善和健全的內(nèi)部控制管理制度，具體包括有《收入管理制度》《支出管理制度》《財政收費票據(jù)管理制度》《印章管理制度》《經(jīng)費審批管理制度》《國有資產(chǎn)管理制度》《招標采購管理制度》等各項內(nèi)控管理制度，對每個環(huán)節(jié)管理業(yè)務(wù)的職責分工，運作流程進行明確的界定和規(guī)范。內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)并組織醫(yī)院內(nèi)部控制制度的嚴格遵循與有效執(zhí)行。4.財務(wù)信息的編報要求公立醫(yī)院按照國家統(tǒng)一的醫(yī)院財務(wù)、會計制度的規(guī)定，科學設(shè)置會計賬簿，保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)。依據(jù)真實的經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進行會計核算，不得虛列或隱瞞收入和支出，不得坐支醫(yī)療收入。正確使用會計科目，記賬憑證的填制、匯總、編表等符合制度規(guī)定。確保資產(chǎn)負債表、收支總表、醫(yī)療成本明細表等報表的正確性、完整性、合法性，使管理者能夠通過財務(wù)結(jié)果審視經(jīng)營管理的過程，及時調(diào)整醫(yī)院的運營策略。（二）業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的要求1.預(yù)算業(yè)務(wù)管理要求預(yù)算控制作為公立醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)，在內(nèi)部控制體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用，預(yù)算控制的完善與否，在一定程度上決定了內(nèi)部控制的效率和效果。首先，必須科學合理地對醫(yī)院收支情況的編制和管理進行預(yù)測，區(qū)分收支，挖掘內(nèi)部發(fā)展?jié)摿?。其次，貫徹?zhí)行“無預(yù)算，不采購”的預(yù)算硬約束，對于涉及無預(yù)算或者需要調(diào)劑預(yù)算的采購項目，需經(jīng)申請審批后方可執(zhí)行。最后，完善各部門預(yù)算執(zhí)行過程中執(zhí)行進度的動態(tài)分析和監(jiān)控機制，每月通報財政資金使用剩余情況，督促歸口管理科室加快資金使用進度，提高資金使用效率。2.收支業(yè)務(wù)管理要求收支業(yè)務(wù)管理應(yīng)建立“事前預(yù)防、事中控制、事后分析”全流程閉環(huán)管理模式，完善管理制度，合理設(shè)置崗位，明確相關(guān)崗位的職責和權(quán)限，確保不相容崗位相互分離，如收款和會計核算、支出申請和內(nèi)部審批、付款審批和付款執(zhí)行、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和會計核算等。嚴格執(zhí)行“收支兩條線”，按照規(guī)定使用和管理財政票據(jù)，做到收繳分離，票款一致，不得以任何形式截留、挪用和私分[1]。3.政府采購管理要求政府采購以“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”為宗旨，通過實施歸口管理，明確醫(yī)院相關(guān)部門在政府采購工作中的職責與分工，并建立各科室之間溝通協(xié)調(diào)與相互制約機制。采購招標代理機構(gòu)應(yīng)均為政府集中比選入圍的代理機構(gòu)，具有專業(yè)資質(zhì)，并通過定期考核評價實現(xiàn)對代理機構(gòu)的監(jiān)督管理。代理機構(gòu)的選擇均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)中隨機抽取，與代理機構(gòu)依法簽訂委托代理協(xié)議，明確代理采購的范圍、權(quán)限和期限等具體事項；政府采購業(yè)務(wù)均在政府采購網(wǎng)上公開信息系統(tǒng)辦理，醫(yī)院委派審計人員對常規(guī)采購招投標活動的專家抽取、開標評標過程進行鑒證監(jiān)督；采購項目均簽訂合同，并由財務(wù)處、審計處、紀檢辦等多部門進行聯(lián)合審核，以防范合同風險。4.資產(chǎn)管理要求新醫(yī)改背景下，如何確保國有資產(chǎn)保值增值，是當下公立醫(yī)院應(yīng)當重視的一個問題。貫徹落實《行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理條例》文件精神，借力信息化，對固定資產(chǎn)和各類耗材實行條形碼管理，使資產(chǎn)管理動態(tài)化，有效監(jiān)管耗材使用狀況，杜絕多記漏記現(xiàn)象，做到合理使用、合理收費。定期組織開展資產(chǎn)盤點工作，摸清資產(chǎn)管理瓶頸，提出優(yōu)化改進措施，對出現(xiàn)賬實不符的情況及時處理，出現(xiàn)資產(chǎn)盤虧查找原因追究相關(guān)管理責任，并在績效考核中兌現(xiàn)，充分利用考核手段提升職工的資產(chǎn)管理意識。二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題盡管在政府指導(dǎo)下公立醫(yī)院對內(nèi)部控制的完善已開展了大量的工作，但在執(zhí)行的過程中仍存在著諸多問題與不足，因內(nèi)控失效造成的貪腐事件還時有出現(xiàn)，需要進一步探討與重視。（一）內(nèi)部控制環(huán)境不佳目前，雖然大部分公立醫(yī)院都制定了內(nèi)部控制的相關(guān)制度，但在實際執(zhí)行的過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的重視程度仍然不足，有的理念還停留在認為內(nèi)部控制是財務(wù)部門的事情，沒有將內(nèi)部控制作為醫(yī)院重要的工作看待，缺乏全員參與的意識[2]。同時，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)繁雜，科室之間權(quán)責不清，交叉管理嚴重，導(dǎo)致內(nèi)部控制實施主體往往不明確，有時下派任務(wù)只停留在行政職能科室，未細化到臨床，最終使得制度執(zhí)行得不到有效落實，甚至形同虛設(shè)，沒有發(fā)揮真正的作用。另外，醫(yī)院的人力資源管理不成熟，人才培養(yǎng)傾向于醫(yī)生護士，而行政管理的內(nèi)控復(fù)合型人才配備不足也是內(nèi)控環(huán)境不佳的重要原因。（二）數(shù)據(jù)信息傳遞不通暢公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要多個部門科室之間配合協(xié)作，如果科室與科室之間信息傳遞無法做到及時有效地共享，就會影響到最終內(nèi)部控制的決策與判斷。當前，各家醫(yī)院信息化體系建設(shè)尚未完善，內(nèi)部HIS系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等多個業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)都是各自獨立運行，且僅滿足對口業(yè)務(wù)上的工作需求，相互之間沒有開放接口進行數(shù)據(jù)對接，無法實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。（三）風險識別與控制手段不夠科學公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，以社會公益性為主要功能，是衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分。因此，公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行不僅要符合市場經(jīng)濟規(guī)律，還要在政策指導(dǎo)下滿足社會公益的需要，這就使公立醫(yī)院在經(jīng)濟運行的過程中所面臨的風險呈現(xiàn)出復(fù)雜性、多樣性的特點。特別是近年來，醫(yī)療領(lǐng)域的內(nèi)外部環(huán)境不斷發(fā)生變化，公立醫(yī)院可能會面臨之前從未涉及的風險，對其風險識別和控制能力提出了巨大的挑戰(zhàn)。許多公立醫(yī)院缺乏有效的手段和數(shù)據(jù)分析來支持風險評估，只是通過以往的經(jīng)驗教訓(xùn)來避免同類型的事件再次發(fā)生，遇到突發(fā)事件只能被迫應(yīng)對，風險識別能力滯后，就更談不上及時有效地規(guī)避和控制風險了。（四）缺少強有力的監(jiān)督與評價機制內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價，是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實施的重要環(huán)節(jié)，目前雖然大部分公立醫(yī)院都有設(shè)立審計部門來負責醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督評價工作，但內(nèi)審人員普遍專業(yè)素質(zhì)不足，很多還是財務(wù)人員調(diào)任，缺乏專業(yè)的審計知識，且審計部門也從屬于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理，往往無法完全從客觀的角度出發(fā)來開展監(jiān)督評價工作。而公立醫(yī)院外部監(jiān)督，通常以上級財政部門，審計紀檢部門業(yè)務(wù)檢查為主，對公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)以及是否有效執(zhí)行很少加以實質(zhì)性檢查，外部監(jiān)督存在局限性。與此同時，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價結(jié)果利用率不高，內(nèi)部控制效果如何，制度流程是否還有需要改進完善的地方等問題常常被管理人員所忽視，最終導(dǎo)致內(nèi)部控制評價成為紙上談兵，流于形式。三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略（一）改善內(nèi)部控制環(huán)境良好的管理意識是推進內(nèi)部控制工作順利開展的基礎(chǔ)。醫(yī)院的管理層應(yīng)當轉(zhuǎn)變觀念，樹立內(nèi)部控制新理念，明確全院所有部門與科室均為內(nèi)部控制建設(shè)與實施的責任主體，積極倡導(dǎo)全體員工參與到內(nèi)部控制體系建設(shè)中來，把內(nèi)部控制建設(shè)作為日常工作來抓，加大內(nèi)部控制相關(guān)政策的宣傳力度，定期開展培訓(xùn)，從而提高各個層面對內(nèi)部控制的重視程度，提高整體貫徹制度的自覺性與主動性，促進內(nèi)部治理水平不斷提高。（二）提高信息化水平建設(shè)信息化建設(shè)與內(nèi)部控制有效的結(jié)合，是公立醫(yī)院提高內(nèi)部控制管理效率，實現(xiàn)精準化控制的關(guān)鍵。公立醫(yī)院信息管理部門應(yīng)與醫(yī)院各職能部門配合，根據(jù)醫(yī)院的自身實際情況與特點，逐步打造與完善一套集成多個系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享與交互的內(nèi)部控制信息管理平臺。將各個崗位的權(quán)限、分工要求以及相關(guān)操作表格全部內(nèi)嵌入信息管理系統(tǒng)，讓內(nèi)部控制流程和關(guān)鍵點審核信息化，減少人為因素干預(yù)，促進處理過程與結(jié)果的公開透明，依靠技術(shù)措施保障內(nèi)部控制落到實處。例如，將預(yù)算管理系統(tǒng)與費用報銷系統(tǒng)相對接，當業(yè)務(wù)支出超出預(yù)算時，系統(tǒng)能夠自動提示預(yù)警預(yù)算額度不足且科室無法發(fā)起申請，從而有效防止超預(yù)算或者無預(yù)算的情況發(fā)生。（三）建立健全的風險識別與控制機制公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)需要實現(xiàn)單位層面和業(yè)務(wù)層面全覆蓋，但是不能沒有重點，需要通過有效開展風險評估，重點關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風險領(lǐng)域，著力防范可能產(chǎn)生的重大風險。醫(yī)院應(yīng)當成立風險評估小組，并建立風險定期評估機制，每年由審計科或委托專業(yè)的管理咨詢機構(gòu)對經(jīng)濟活動存在的風險開展全面、系統(tǒng)、和客觀的風險評估。首先，應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制評價識別可能會對醫(yī)院產(chǎn)生影響的潛在事件，并分別確定是不是機會或者可能影響風險管理目標實現(xiàn)的內(nèi)外部風險因素和風險事項，形成醫(yī)院風險事件庫。其次，在風險事件庫中的風險基礎(chǔ)上，對風險成因和特征、風險之間的相互關(guān)系，以及風險發(fā)生的可能性、對醫(yī)院發(fā)展目標的影響程度進行分析，采用定量或者定量與定性相結(jié)合的技術(shù)獲取風險事件“發(fā)生可能性”和“影響程度”兩個維度信息，通過繪制風險矩陣坐標圖的形式呈現(xiàn)評價結(jié)果。最后，基于風險評估結(jié)果編制風險評估報告，并及時提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，進一步確定風險管理的優(yōu)先順序，資金預(yù)算，以及風險控制應(yīng)對的組織體系，應(yīng)對措施等總體安排，根據(jù)風險管理職責建立明確的獎懲制度，設(shè)置相應(yīng)的績效考核指標，以確保風險管理活動的有效性與持續(xù)性。（四）強化內(nèi)外部監(jiān)督與評價通過制定完善的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度，充分發(fā)揮醫(yī)院審計監(jiān)督的重要作用，保證其權(quán)威性和獨立性。在公立醫(yī)院內(nèi)部建立一個相對獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，提升內(nèi)部審計機構(gòu)層次，同時，應(yīng)當采取措施吸納內(nèi)部審計方面的專業(yè)技術(shù)人才，把為人正直、工作責任心強的優(yōu)秀員工調(diào)到內(nèi)部審計崗位上來。外部監(jiān)督方面，不僅要利用每次的財務(wù)檢查、衛(wèi)生監(jiān)督檢查、大型醫(yī)院巡查、等級醫(yī)院評價等發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題，認真整改，還可以聘請會計師事務(wù)所等第三方專業(yè)