高血壓對心衰影響

高血壓對心衰影響第二屆中國高血壓世紀行第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場

EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成為21世紀最重要的心血管病癥第二屆中國高血壓世紀行第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)調(diào)查我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查：35~74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一第二屆中國高血壓世紀行第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)調(diào)查部分地區(qū)心衰住院病例共10714例回顧性調(diào)查：病因：冠心病高血壓病風濕性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%，12.9%18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致第二屆中國高血壓世紀行第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)調(diào)查在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時間：男性：1.37年女性：2.50年；5年生存率：男性：24%女性：31%積極控制高血壓可使：高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55%死亡率亦降低第二屆中國高血壓世紀行第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月定義心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。第二屆中國高血壓世紀行第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月對心衰發(fā)生發(fā)展機制的認識心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變第二屆中國高血壓世紀行第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰發(fā)生發(fā)展的機制50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；與心衰進展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代～至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下第二屆中國高血壓世紀行第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌重塑的特征

病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達

心肌細胞的凋亡與壞死

ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：

心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌重塑第二屆中國高血壓世紀行第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌細胞肥大

壓力超負荷：肌原纖維平行增加，心肌細胞變厚→向心性心室肥厚

容量超負荷：肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長→心室擴張心肌重塑第二屆中國高血壓世紀行第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

血壓升高起一定作用，但與血壓相關(guān)性差

各種促生長因子對LVH起重要作用

有高血壓家族史的子女，在血壓正常時就可早期出現(xiàn)LVH和左室舒張功能障礙

有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素，反可促進LVH，如minoxidil；肼屈嗪遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等，均參與作用高血壓的病理性心肌細胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導(dǎo)致心室擴張、引起收縮性心力衰竭。高血壓左室肥厚（LVH）第二屆中國高血壓世紀行第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月在高血壓的檢出率約26%~38%LVH是最強的預(yù)測心血管疾病危險性的指標高血壓伴LVH者心血管患病率四倍于無LVH者

LVH(超聲心動圖測定)男性:心血管事件發(fā)生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病發(fā)生率增高2倍

Framingham資料:LVH是老年人心血管疾病的獨立危險因子高血壓左室肥厚（LVH）第二屆中國高血壓世紀行第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓ECM的變化有二種類型：

反應(yīng)性纖維化

修復(fù)性纖維化心肌間質(zhì)纖維化的后果：

心肌僵硬度增加舒張期充盈受損；誘發(fā)舒張性心力衰竭

心肌纖維化使心電傳導(dǎo)的各向異性增加導(dǎo)致惡性室律失常、猝死

高血壓ECM第二屆中國高血壓世紀行第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月50年代～80年代——糾正血液動力學(xué)異?！皬娦摹⒗?、擴血管”一直被認為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療”

50～60年代洋地黃；增強心肌收縮力；減慢房顫室率利尿劑：大大改善水腫

60～70年代血管擴張劑：降低后負荷→阻斷心衰的正反饋機制→CO↑降低前負荷→減輕肺淤血

70～80年代cAMP依賴性正性肌力藥（inodilator）—β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑心衰治療決策的演變第二屆中國高血壓世紀行第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月大量有對照的、隨機雙盲臨床試驗的結(jié)果卻表明:正性肌力藥和單純的血管擴張劑雖有短期的血液動力學(xué)效應(yīng)，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加

(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)□

提示：血液動力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性□對以血液動力學(xué)為治療終點提出了質(zhì)疑心衰治療決策的演變第二屆中國高血壓世紀行第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等

治療早期：對血流動力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化；

長期應(yīng)用：卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能；左室射血分數(shù)增加；臨床情況改善；提高生活質(zhì)量；成功地降低心衰的死亡率和病殘率

地高辛具有獨立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗）心衰治療決策的演變第二屆中國高血壓世紀行第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

90年代～2001----修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：從短期的、血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰治療決策的演變第二屆中國高血壓世紀行第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量更重要的是針對心肌重塑的機制延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展從而降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療目標第二屆中國高血壓世紀行第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1.利尿劑2.ACE抑制劑3.

受體阻滯劑地高辛1~

3聯(lián)合應(yīng)用，或1~

4聯(lián)合應(yīng)用已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物第二屆中國高血壓世紀行第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者

ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征

受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌征

地高辛：為緩解癥狀時加用已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物第二屆中國高血壓世紀行第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailure

BraunwaldENEngJMed1991ACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀行第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy

Braunwald&BristowCirculation2000ACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀行第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月所有心衰患者(包括NYHAI級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACE抑制劑：第二屆中國高血壓世紀行第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級心衰患者近期心肌梗死的患者

EF值下降的NYHAI級心衰患者

受體阻滯劑：第二屆中國高血壓世紀行第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并

阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡ACE抑制劑/

受體阻滯劑第二屆中國高血壓世紀行第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、

阻滯劑合用。利尿劑是標準治療中必不可少的組成部分目的是控制心衰患者的液體潴留，以保證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑的療效和減少它們的不良反應(yīng)。NYHA心功能Ⅰ級患者并無液體潴留，一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑第二屆中國高血壓世紀行第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月單純的血管擴張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使：

心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外血管擴張劑第二屆中國高血壓世紀行第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月其他藥物(選用于某些病人)醛固酮受體拮抗劑

AII受體拮抗劑戴閨柱其他藥物第二屆中國高血壓世紀行第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床試驗表明：(RALES、EPHESUS試驗)可降低重度心衰患者的死亡率對進行性心衰患者可考慮應(yīng)用戴閨柱醛固酮受體拮抗劑第二屆中國高血壓世紀行第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實相當于或是勝于ACEI未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時，可以ARB(Val-Heft試驗)和ACE抑制劑合用第二屆中國高血壓世紀行第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月未證實有效、不推薦應(yīng)用的藥物

間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥營養(yǎng)藥、激素治療第二屆中國高血壓世紀行第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥（OPTIME-CHF）對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3~5天推薦劑量： 多巴酚丁胺：2~5mg?kg-1?min-1；

米力農(nóng)：50mg/kg負荷量，繼以0.375~0.75mg?kg-1?min-1第二屆中國高血壓世紀行第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)抗心律失常藥非類固醇抗炎藥第二屆中國高血壓世紀行第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑在心衰治療中的作用由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，對心衰生存率無不利影響第二屆中國高血壓世紀行第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月對慢性心衰患者，并無應(yīng)用指征有報告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學(xué)惡化氧氣療法第二屆中國高血壓世紀行第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運動穩(wěn)定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質(zhì)量前瞻性、隨機、對照、小樣本試驗結(jié)果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ1999）有認為運動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運動第二屆中國高血壓世紀行第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級)

-阻滯劑(主要為NYHAII、III級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級)(用以控制癥狀)戴閨柱去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定)判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖第二屆中國高血壓世紀行第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月地高辛+利尿劑12%ACEI8~9%ACEI+

受體阻滯劑6~7%心衰年死亡率第二屆中國高血壓世紀行第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的

新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代：

ACE抑制劑、

受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療-----強心、利尿、擴血管第二屆中國高血壓世紀行第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACE抑制劑加或不加利尿劑病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患者，加用

阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛新的標準治療或常規(guī)治療第二屆中國高血壓世紀行第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第二屆中國高血壓世紀行第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖