風濕病和骨質疏松癥李娟講稿

風濕病和骨質疏松癥李娟講稿第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月提要定義風濕病繼發(fā)骨質疏松特點及機制糖皮質激素性骨質疏松特點及機制風濕病繼發(fā)骨質疏松的診治第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月定義繼發(fā)于風濕性疾病的骨質疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)骨質疏松的常見風濕病類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風濕關節(jié)炎血清陰性脊柱關節(jié)病第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質疏松癥發(fā)生機制Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OC在風濕病繼發(fā)OP的地位RAJRASpAsSLEGCOC活化骨質疏松第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofNF-κBligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質細胞發(fā)生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-κB受體活化因子(receptoractivatorofNF-κB,RANK)：與RANKL結合，介導OC的分化成熟。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月OPG系統(tǒng)與OC分化WilliamJB,etal.Nature,2003,423:337-342第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月風濕病中影響OC活化的細胞因子促進OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-α，PTHrP，PGE2，M-CSF抑制OC活化：IFN-γ、IFN-α/β，IL-18第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17，TNF-α，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12，IL-18，TGF-β第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA繼發(fā)骨質疏松機制與特點RA是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病關節(jié)局部骨破壞關節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA患者與同年齡性別正常人骨密度和骨折風險比較WFLEMS,etal.AnnRheumDis1998;57:325-327第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月關節(jié)局部的骨損傷與關節(jié)炎的嚴重程度密切相關滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進而促進OC活化的細胞因子RA繼發(fā)骨質疏松機制第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月TNF-α可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能

第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月IL-1增強TNF-α對OPG系統(tǒng)的作用第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月IL-17介導的骨損傷與OPG系統(tǒng)相關第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月其他細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導OB譜系表達RANKL，減少OPG的表達，從而經由OPG系統(tǒng)調控OC功能RA繼發(fā)骨質疏松機制與特點第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月RA關節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關節(jié)毗鄰的松質骨；早期活動性RA骨轉換增加，炎癥控制后可以緩解；導致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年齡，體重指數，絕經狀態(tài)，運動減少，疾病活動，激素的抗風濕治療RA繼發(fā)骨質疏松特點第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少的原因是起骨吸收增加RA繼發(fā)骨質疏松特點第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種炎癥性的脊柱及關節(jié)病變,可累及骶髂關節(jié)、髖關節(jié)及脊柱。起止點炎癥骨髓水腫骨侵蝕和軟骨的破壞退變的纖維軟骨替代骨性強直;髖關節(jié)軟骨破壞致殘

炎性骨破壞是關節(jié)畸形強直的始動環(huán)節(jié)，有效阻止骨質破壞是控制AS病情發(fā)展，保護關節(jié)功能,防止致殘的關鍵。

第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機制第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物——

OPG水平下降TheJournalofRheunatology2004;31:11第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月JRA繼發(fā)性骨質疏松特點早期表現骨損傷的JRA與嚴重的多關節(jié)炎疾病密切相關骨損傷的形式表現多樣：關節(jié)局部侵蝕，關節(jié)周圍骨量減少，全身性骨質疏松OPG系統(tǒng)的異常介導了JRA的骨質疏松第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SpAs繼發(fā)性骨質疏松特點SpAs引起的脊柱骨質疏松可單獨出現，并且可能是骨性關節(jié)強直的征兆；脊柱骨質疏松多發(fā)生于脊柱強直之前，提示炎癥損傷比制動作用更為重要；第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SpAs繼發(fā)性骨質疏松特點與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少可發(fā)生于疾病早期；骨轉換指標與疾病活動無明顯相關性；第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月SLE繼發(fā)性骨質疏松特點骨質疏松的出現不是局部的骨損傷，而是全身性的骨量減少，多數SLE患者都有BMD減少，發(fā)生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反應，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關系目前尚不清楚。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP糖皮質激素性骨質疏松(glucocorticoidinducedosteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質激素產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP

骨質疏松是最常見的藥物相關的骨質疏松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導致骨質疏松骨折和/或者骨壞死第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月是最常見的藥物性骨病,其發(fā)病率僅次于絕經后骨質疏松及老年性骨質疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個月內即可觀察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導致骨量減少直接導致骨折危險度增加GIOP發(fā)生特點第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP在類風濕關節(jié)炎患者第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP的使用劑量與骨折風險GC使用劑量椎骨骨折髖骨骨折<2.5mg/d1.61.02.5-7.5mg/d2.61.8>7.5mg/d5.22.3與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風險度第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP發(fā)生機制糖皮質激素性激素合成和分泌↑鈣重吸收↓PTH↑PTH敏感性↑鈣吸收↓吞噬↑代謝↓增殖↓增殖↑骨吸收↑骨質疏松第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP發(fā)生機制GCOPGRANKLOC活性第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法美國內分泌學家協(xié)會推薦（實驗室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規(guī)，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N－甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法雙能X線檢測BMD正常：T值<-1骨量減少：T值<-1～-2.5骨質疏松：T值<-2.5第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風濕病OP治療方法一般治療：鈣劑維生素D運動第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)于風濕病OP治療方法藥物治療促進骨形成他汀類藥物氟化物甲狀旁腺素補腎中藥第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法

GIOP預防和治療指南指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998）

預防<3個月7.5mg/d*計劃使用3個月5mg/d*6個月7.5mg/d*

治療>3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d**等于或相當于強的松使用劑量第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法藥物臨床應用評價

預防治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽批準批準GIOP一線治療藥物阿侖膦酸鹽未批準批準研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素未批準未批準缺乏對GIOP治療的資料睪酮未批準未批準可聯合雙膦酸鹽治療性腺機能減退同時接受大量GC治療患者降鈣素未批準未批準不建議作為GIOP的預防用藥第41頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月GIOP治療方法藥物效應尺度（95％CI）BMD增加值％維生素D0.46（0.27，0.62）2.0降鈣素0.51（0.33，0.67）2.3氟化物