愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)課件

2015-9-1愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核的意義啟動(dòng)愛(ài)嬰復(fù)核工作拓展工作內(nèi)涵建立長(zhǎng)效機(jī)制發(fā)揮社會(huì)監(jiān)管工作提高母嬰健康水平有利于問(wèn)題指標(biāo)的改進(jìn)剖宮產(chǎn)率純母乳喂養(yǎng)率等愛(ài)嬰醫(yī)院不再終身制、體現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡從嚴(yán)評(píng)審科學(xué)規(guī)范，一把尺子量到底愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的目的學(xué)習(xí)迎檢學(xué)會(huì)檢查別人培訓(xùn)自己的專家隊(duì)伍觀念上明確：母乳喂養(yǎng)是依法辦事母乳喂養(yǎng)是一門(mén)科學(xué)母乳喂養(yǎng)是產(chǎn)、兒科的常規(guī)工作母乳喂養(yǎng)已納入產(chǎn)兒科工作質(zhì)量體系加強(qiáng)愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，新標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)為醫(yī)務(wù)處牽頭做好健康教育，婦幼文化要讓百姓掌握，也是婦幼工作的重中之重愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核流程聽(tīng)匯報(bào)（基本情況、主要做法、成效、努力方向）查閱文字材料（2014年及以后的資料）查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（門(mén)診大廳，產(chǎn)科門(mén)診區(qū)、病區(qū)、產(chǎn)房，兒科門(mén)診區(qū)、病區(qū)，兒保區(qū)，婦女保健區(qū)，小買(mǎi)部，孕婦學(xué)校等）口頭詢問(wèn)（管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、產(chǎn)婦、甚至后勤人員）電話回訪（出院產(chǎn)婦、咨詢熱線、支持組織等）分值統(tǒng)計(jì)監(jiān)考愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)中的數(shù)據(jù)兩個(gè)100%（孕產(chǎn)婦、母乳喂養(yǎng)新生兒100%未使用三奶）一個(gè)90%（新生兒1小時(shí)內(nèi)母嬰接觸早吸吮）五個(gè)80%（產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員、母乳喂養(yǎng)問(wèn)題、孕產(chǎn)婦-9〔7〕、產(chǎn)婦〔哺乳泌乳方法〕、新生兒〔純〕）兩個(gè)一票否決（推銷代乳品、接受代用品饋贈(zèng)和贊助）幾個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)

1、3、6、8、18、24、30（早接觸、分離）（復(fù)訓(xùn)、擠奶）愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題。第二條（二）80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。第三條（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。第五條（二）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。第六條（一）80%五個(gè)愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)90%90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘。第四條（一）一個(gè)愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)100%100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。第三條（二）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九條（一）兩個(gè)愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)12新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)一票否決愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)2014年愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比2002年愛(ài)嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南新舊對(duì)比愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)2014年：≥90%的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)母嬰皮膚接觸和早吸吮，時(shí)間≥30分鐘標(biāo)準(zhǔn)第四條：早接觸、早開(kāi)奶2002年：≥80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)母嬰皮膚接觸和早吸吮，時(shí)間≥30分鐘愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)新生兒臍帶處理完畢后，應(yīng)與母親進(jìn)行局部皮膚接觸?；厥液笱a(bǔ)做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。2002：≥50%的剖宮產(chǎn)母親在手術(shù)室進(jìn)行部分皮膚接觸，回房后半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充做母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮做好宣教，促進(jìn)自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。2014：促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。（8分）標(biāo)準(zhǔn)第四條：剖宮產(chǎn)愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征除有醫(yī)學(xué)指征，80%以上新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)兒：個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。有醫(yī)學(xué)指征需添加配方奶的新生兒：遵循醫(yī)囑，在醫(yī)療文書(shū)中要記錄醫(yī)學(xué)指征、使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。混合喂養(yǎng)兒：乳旁加奶或用小勺、奶杯。制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購(gòu)買(mǎi)，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的饋贈(zèng)和贊助。（一票否決）愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)七、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床新生兒洗澡及治療時(shí)間每天不超過(guò)一小時(shí)母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，

并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)：

（一）、建立愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)支持指導(dǎo)小組（3條共10分）資料準(zhǔn)備：領(lǐng)導(dǎo)小組（業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦保科、兒?？?、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科等主任組成）；職責(zé)分工明確，支撐資料：醫(yī)院愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核評(píng)審或創(chuàng)建實(shí)施方案、相關(guān)會(huì)議資料（動(dòng)員大會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議、專題會(huì)議研究愛(ài)嬰醫(yī)院相關(guān)工作，院領(lǐng)導(dǎo)行政查房資料等）。技術(shù)小組（產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護(hù)理部、感染科、婦保科、兒?？?、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科專家及護(hù)士長(zhǎng)組成）；職責(zé)分工明確。定期開(kāi)展質(zhì)量檢查活動(dòng)（標(biāo)準(zhǔn)：①愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)②江蘇省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2008））相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)。年度工作計(jì)劃、總結(jié)；督導(dǎo)檢查記錄、改進(jìn)措施、整改落實(shí)情況。

愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，

并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員（二）、有本院制訂的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、加強(qiáng)產(chǎn)兒科質(zhì)量和新生兒安全管理的具體規(guī)定（5條共10分）

資料準(zhǔn)備：本院的、WHO《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施》、《國(guó)際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》，相關(guān)區(qū)域張貼；本院母乳代用品管理相關(guān)規(guī)定，推銷代乳品一票否決；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》、本院的加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量和新生兒安全管理的具體規(guī)定，母嬰安全管理制度；產(chǎn)兒科質(zhì)量管理體系（建立健全產(chǎn)兒科質(zhì)量管理制度，完善質(zhì)量評(píng)估體系）和崗位目標(biāo)責(zé)任書(shū)

愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科質(zhì)量管理指標(biāo)新生兒純母乳喂養(yǎng)率≥80%。剖宮產(chǎn)率：一級(jí)≤10%，二級(jí)及以上≤25%，非醫(yī)學(xué)指征的母乳喂養(yǎng)率逐年下降。孕產(chǎn)婦高危篩查率100%，高危孕婦專案管理率100%。新生兒疾病篩查率城市≥90%，農(nóng)村≥80%；采集血片合格率≥95%。產(chǎn)前篩查率≥80%。入出院診斷符合率≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥95%，重危病人搶救成功率≥88%，清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%，急救物品完好率100%，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，院內(nèi)子癇發(fā)生率為0，孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率＜5‰，新生兒破傷風(fēng)率0，出生缺陷報(bào)告率≥95%，正常新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種率100，乙肝表抗陽(yáng)性免疫球旦白免費(fèi)接種率95%，孕產(chǎn)婦預(yù)防母嬰阻斷知識(shí)知曉率90≥%，治療率≥90%，產(chǎn)婦綜合滿意度≥90%。愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和

技術(shù)培訓(xùn)指標(biāo)：（一）每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)至少一次（3條共6分）1、每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)至少一次2、80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題

3、每年對(duì)產(chǎn)兒科、行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，時(shí)間不少于3小時(shí)

資料準(zhǔn)備：愛(ài)嬰醫(yī)院全院培訓(xùn)方案、崗前培訓(xùn)8小時(shí)（其中產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員18小時(shí)）資料、復(fù)訓(xùn)資料—通知、課程表、簽到、課件、現(xiàn)場(chǎng)照片、試卷、小結(jié)等。

愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和

技術(shù)培訓(xùn)指標(biāo)二）80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題（抽考）。

1、產(chǎn)科、兒科（醫(yī)護(hù)人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能2、母乳代用品銷售管理辦法

3、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施

臺(tái)帳準(zhǔn)備：抽考資料：試卷、操作考試記錄等。愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴

所有的孕產(chǎn)婦指標(biāo)：

（一）通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能（3條共6分）

4種途徑宣教：產(chǎn)科門(mén)診、孕婦學(xué)校、住院后責(zé)任護(hù)士、多媒體或網(wǎng)絡(luò)宣教；

資料準(zhǔn)備：健康宣教工作計(jì)劃、場(chǎng)地、設(shè)施清單、人員、培訓(xùn)資料（課程表、簽到、課件、照片、知識(shí)問(wèn)卷、健康宣教處方、網(wǎng)絡(luò)截屏等）

（二）

100%的孕產(chǎn)婦接受母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)小問(wèn)題（1條9點(diǎn)共4分）。

資料準(zhǔn)備：護(hù)理查房對(duì)門(mén)診及病區(qū)服務(wù)對(duì)象的知識(shí)和技能知曉率調(diào)查（母乳喂養(yǎng)、純母乳、早接觸、母嬰同室、喂奶姿勢(shì)和含接姿勢(shì)、按需哺乳、充足的乳汁、特殊的母乳喂養(yǎng)、上班后的母乳喂養(yǎng)）愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)指標(biāo)：

（一）

90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘（2條共2分）

正常新生兒1h內(nèi)早接觸、早開(kāi)奶；留產(chǎn)房期間母嬰盡可能在一起資料準(zhǔn)備：①病歷準(zhǔn)備，病程錄、護(hù)理記錄是有早接觸或早吸吮記錄，記錄內(nèi)容符合要求。②醫(yī)療、護(hù)理查房記錄

（二）促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低（2條共8分）資料準(zhǔn)備：控制剖宮產(chǎn)的制度、措施，控制非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)考核方案及考核記錄，近三年分娩登記薄，婦幼衛(wèi)生相關(guān)報(bào)表，近三年剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計(jì)表及分析報(bào)告。愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)五、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳指標(biāo)：

（一）產(chǎn)科、兒科、新生兒科、保健科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能力（3條共6分）

將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護(hù)理；醫(yī)護(hù)人員教會(huì)哺乳、含接、擠奶/吸奶、泌乳方法；分離的6h內(nèi)擠奶，3h一次，每次30分，每天8次以上，注意夜間擠奶

（二）

80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法（1條4分）

產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能資料準(zhǔn)備：相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范、制度，母嬰同室一日護(hù)理工作按排，行政查房和技能考核及服務(wù)對(duì)象技能知曉率調(diào)查記錄。愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何

食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征指標(biāo)：

（一）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)（5條共10分）

提供個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)；有醫(yī)學(xué)指征添加配方奶時(shí)，遵循醫(yī)囑，記錄指征及使用次數(shù)和數(shù)量；混合喂養(yǎng)可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶；制訂代乳品配置和使用管理制度，按規(guī)范在配奶去現(xiàn)配現(xiàn)用；

接受饋贈(zèng)和贊助一票否決資料準(zhǔn)備：母乳喂養(yǎng)入院評(píng)估表，母乳喂養(yǎng)出院評(píng)估表、2014年至今住院產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率調(diào)查表，純母乳喂養(yǎng)率調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，個(gè)性化母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范、操作流程，醫(yī)院代乳品配置及使用管理制度，添加配方奶指征，配奶區(qū)相關(guān)管理及工作制度、操作規(guī)范、流程，新生兒醫(yī)療文書(shū)（有醫(yī)學(xué)指征添加配方奶），購(gòu)買(mǎi)奶粉發(fā)票復(fù)印件（原件備查、注意購(gòu)買(mǎi)奶粉量與母乳喂養(yǎng)率的一至性）

，行下查房記錄愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)七、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室指標(biāo)：

（一）除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒24小時(shí)在一起，每天分離時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)（5條共10分）取消嬰兒室，產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時(shí)間新生兒洗澡及治療時(shí)間每天不超過(guò)1h母嬰分離有醫(yī)學(xué)指征產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期識(shí)別能力建立母嬰安全管理制度并落實(shí)資料準(zhǔn)備：母嬰安全管理制度、相關(guān)督查記錄，母嬰分離醫(yī)學(xué)指征，母嬰同室一日工作流程（體現(xiàn)母嬰分離不超過(guò)1/24小時(shí)），產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員新生疾病培訓(xùn)工作計(jì)劃，培訓(xùn)考核資料（通知、簽到、課件、照片、考試資料）愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)八、鼓勵(lì)按需哺乳指標(biāo)：

（一）新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有限制，每天有效吸吮次數(shù)不少于8次（包括夜間哺乳）（2條共3分）

產(chǎn)兒科等醫(yī)護(hù)人員了解按需喂養(yǎng)的意義，讓產(chǎn)婦知道按需喂養(yǎng)的重要性和方法：沒(méi)有間隔和時(shí)間限制；奶脹或孩饑餓就哺乳.加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親的護(hù)理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)資料準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作考核督查記錄愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸

人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物

指標(biāo)：

（一）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴（4條共5分）

讓產(chǎn)婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害鼓勵(lì)乳頭條件不好的產(chǎn)婦建立信心并幫助其解決困難有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用乳旁加奶和小勺人工喂養(yǎng)者，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理資料準(zhǔn)備：乳頭異常的處理流程，乳腺疏通技術(shù)規(guī)范，乳汁不足促進(jìn)泌乳的處理流程，人工擠奶操作流程，乳加乳操作流程等，有關(guān)三奶問(wèn)題的相關(guān)規(guī)定及督查記錄。

愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)十、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院

的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)指標(biāo)：

（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開(kāi)展人員培訓(xùn)（1條2分）資料準(zhǔn)備：

醫(yī)院建立母乳喂養(yǎng)支持組織的文件或通知，附組織成員名單，母乳喂養(yǎng)支持組織培訓(xùn)資料（通知、簽到、課件、照片、試卷、小結(jié)等）

（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作（1條2分）資料準(zhǔn)備：將出院產(chǎn)婦