骨科骨與關節(jié)結核

關于骨科骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核第一節(jié)概論

骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80%。是一種繼發(fā)結核病，多繼發(fā)于肺結核或消化道結核。TB菌血循環(huán)骨與關節(jié)（潛伏）發(fā)病。好發(fā)部位脊柱（占50%），其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)、肘關節(jié)。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核病理

最初為單純性滑膜結核或單純性骨結核，后者多見

破向關節(jié)腔，可破壞關節(jié)軟骨，形成全關節(jié)結核

向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)

起病緩慢病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴重）淺表部位可查出腫脹、積液（關節(jié)梭形腫脹）全關節(jié)結核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核臨床表現(xiàn)

脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓產(chǎn)生肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折后遺癥關節(jié)腔粘連、纖維性強直關節(jié)攣縮：屈曲攣縮、后凸畸形肢體長度不等（兒童）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核臀部膿腫髖關節(jié)結核，男，34歲多發(fā)瘺孔（箭頭所示）·髖關節(jié)內收·屈曲·內旋·下肢短縮10cm。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核實驗室檢查實驗室血常規(guī)：RBC,WBC,血沉：加快，高者可達100mm／1小時。病變靜止和復發(fā)的指標第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核X線診斷：重要，但不能早期診斷。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

骨與關節(jié)結核

影像學檢查CT：可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示MRI：對描繪病灶范圍，特別是椎管內受壓的情況有特殊的診斷價值，但看骨質破壞不如CT。

第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成骨與關節(jié)結核第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療全身治療支持治療抗結核藥物治療骨與關節(jié)結核第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全身治療——藥物治療異煙肼(INH)利福平(RFP)鏈霉素(SM)吡嗪酰胺（PZA）乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）一線藥物藥物組合INH+RFP+PZAINH+RFP+EMB骨結核的療程不得少于12個月第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗結核藥物治療——治愈標準全身情況良好：體溫、食欲局部癥狀消失，無疼痛X線表現(xiàn)：膿腫減小、消失、鈣化，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動正常：1年以上第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療局部治療局部制動：局部注射：石膏固定牽引解除肌痙攣減輕疼痛防止病理性骨折、脫位糾正關節(jié)畸形單純性骨膜結核：關節(jié)腔內注藥冷膿腫：避免反復穿刺抽膿，形成竇道第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療手術治療切開排膿：病灶清除術其它術式易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難關節(jié)融合術截骨術：矯正畸形關節(jié)成形術：改善關節(jié)功能指征禁忌癥明顯死骨大膿腫竇道經(jīng)久不愈髓腔積膿壓力過高，全關節(jié)結核，有脊髓受壓表現(xiàn)其它臟器結核處于活動期混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯合并其它疾病，難以耐受手術第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核第二節(jié)脊柱結核椎體以松質骨為主，滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。整個脊柱中腰椎活動度最大（腰椎—胸椎—頸椎）第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——病理中心型邊緣型：易侵犯椎間隙，椎間盤破壞是本病的特點，椎間隙變窄第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——病理椎旁寒性膿腫后方進入椎管內壓迫脊髓神經(jīng)根寒性膿腫轉歸流注膿腫腰大肌膿腫髂窩膿腫腹股溝處深部膿腫大腿外側第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

膿腫觸診（髂窩膿腫）第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血疼痛：最先出現(xiàn)癥狀，休息后緩解，勞累后加重頸椎結核腰椎結核神經(jīng)樞刺激癥狀咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲后期腰大肌膿腫流注后凸畸形第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Tuberculosisofthespineleadingtogrossdeformity

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——影像學檢查X線：骨質破壞，椎間隙狹窄為主寒性膿腫頸椎：椎前軟組織影，氣骨前移胸椎：椎旁軟組織影腰椎：腰大肌陰影CT：病灶、死骨、空洞MRI：矢狀位脊髓受壓第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第4,5腰椎結核第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——診斷、鑒別診斷強直性脊柱炎化膿性脊柱炎PLD脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊柱病變第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核——手術治療切開排膿病灶清除術矯形術第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱結核并截癱發(fā)生率約10%，胸椎多見發(fā)病機制脊柱結核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓治療：手術治療植骨早期癱瘓：活動期遲發(fā)性癱瘓：瘢痕組織形成，對脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫弛緩癱、痙攣癱臨床表現(xiàn)第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第4、5頸椎結核，治療前后第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨與關節(jié)結核第三節(jié)髖關節(jié)結核

占全身骨關節(jié)結核發(fā)病率的第三位

兒童多見單側性的居多第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)結核——病理早期單純性滑膜結核單純性骨結核寒性膿腫病理性脫位第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)結核——臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、乏力、中毒癥狀、兒童跛行、寒性膿腫：產(chǎn)生竇道病理性脫位髖關節(jié)屈曲內收畸型4字試驗髖關節(jié)過伸試驗Thomas征陽性第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)結核——影像學檢查早期：局限性骨質疏松進行性關節(jié)間隙與邊緣性骨質破壞第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)結核——診斷、鑒別診斷暫時性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風濕關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)結核——病理膿液積聚慢性竇道全關節(jié)結核軟骨板脫落寒性膿腫骨質破壞骨膜結核第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)結核——臨床表現(xiàn)結核中毒癥狀血沉增快浮髕試驗（+）膝部梭形腫脹第38頁,共41頁，