高脂血癥性急性胰腺炎

關(guān)于高脂血癥性急性胰腺炎

高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病率近年有明顯增高趨勢，現(xiàn)在已是僅次于膽源性、酒精性之后的急性胰腺炎（AP）常見原因。國外大樣本資料表明,高脂血癥性急性胰腺炎占AP病例的1.3%～3.8%。高脂血癥患者特別是高三酰甘油脂(TG)血癥中大約有12%～38%發(fā)生AP。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

目前認為高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血膽固醇無關(guān)，而TG密切相關(guān)。

血TG>11.3mmol/L或血TG5.65~11.3mmol/L之間,且血清呈乳狀的AP稱為——

高三酰甘油脂血癥性AP；

血TG在1.7~5.65mmol/L范圍的稱為——

伴高三酰甘油脂血癥性AP”。

第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病因：

HL是AP的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成惡性循環(huán)，從而使胰腺炎臨床癥狀加重。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天HL分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HL常見于家族性LDL缺乏和家族性apo-CⅡ缺乏繼發(fā)性HL主要原因為酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬綜合征、高脂飲食、服用三苯氧胺、利尿劑等藥物和妊娠第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性HL中，按Frederickson分為5型：ⅠⅤ

ⅡⅢⅣ臨床報道Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型HL發(fā)生AP最為多見。國外資料報道分別為30%、15%、27-41%。表現(xiàn)為顯著高TG血癥表現(xiàn)為單純高TC血癥或同時合并輕、中度TG血癥第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機制：并不完全清楚，可能涉三方面：（1）大量游離脂肪酸（FFA），誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶。

（2）高TG可損傷血管內(nèi)皮，增加血液黏度胰腺微循環(huán)障礙。

（3）FFA的皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì)崩解，使胰腺發(fā)生自溶。

第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

臨床特點

（1）血TG水平顯著升高，出現(xiàn)乳狀血清?；A血TG值≥11.30mmol/L是最重要的特征。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，血TG水平與AP病變程度存在著顯著相關(guān)性，TG水平升高，Ranson積分呈上升趨勢，表明高TG血癥可導致或加重AP的病變。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）血、尿淀粉酶升高不明顯。

有研究顯示50%

以上的高脂血癥性AP患者入院時或住院期間的血、尿淀粉酶水平正常。這是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這因子也可經(jīng)腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有學者認為可能由于血液中高水平的TG干擾淀粉酶活性的測定。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）臟器功能障礙加重。微循環(huán)障礙,臟器組織易缺血缺氧壞死。

國內(nèi)的袁海等對979例AP患者進行回顧性對照研究,結(jié)果表明高脂血癥性AP組的循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭和肺部感染的發(fā)生率明顯高于其他組(P<0.05)。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（4）多可合并有糖尿病、肥胖等基礎疾病。可能存在某些特殊藥物使用史，如異丙酚、因變性大量使用雌激素等。

（5）常反復發(fā)作，有時呈爆發(fā)性發(fā)作。發(fā)病年齡較輕。部分患者可有家族史。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

診斷注意點

診斷主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合血TG>11.3mmol/L或乳糜血清伴TG5.56~11.3mmol/L者，并不困難。

應注意以下幾點：

（1）患者入院時應立即檢查血脂或?qū)⒀獦吮镜蜏乇４鎮(zhèn)浯稳諜z測。因乳糜微粒易被代謝清除。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）高脂血癥性AP患者的血尿淀粉酶可無明顯增高，臨床診斷時必須注意。如果血漿稀釋后淀粉酶增高有助于AP的診斷。另外，進行淀粉酶/肌酐清除率比值測定可提高診斷的準確性。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）高脂血癥性AP患者肥胖者較多，且多有明顯胃腸脹氣，可干擾超聲顯象。約有30%～40%的患者因此胰腺炎顯象不佳。。CT在胰腺的檢查方面要優(yōu)于腹部超聲。AP的嚴重程度可根據(jù)胰腺組織的CT影像改變進行分級，常用的是Balthazar的CT分級標準。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

治療

除了AP的常規(guī)治療之外，本型AP治療的關(guān)鍵在于降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)。有文獻報道，若能使血TG降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進一步發(fā)展。

第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（1）降血脂治療：主要包括降脂藥物和血液凈化。

降脂藥物應采用以降低血TG為主的藥物，貝特類藥物是臨床常用的降TG藥。但目前認為他汀類藥物有較好的降TG作用，禁食者可通過鼻胃管、空腸造瘺管等給藥。妊娠婦女不宜使用降脂藥物。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血液凈化包括血液濾過、血漿置換等，能迅速清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進程，改善重要臟器的功能并縮短病程。

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Kyriakidis等對10例重癥高脂血癥AP患者在常規(guī)治療的同時在入院48小時內(nèi)實施血漿置換法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有患者的血TG水平都降低,且腹痛等臨床癥狀和體征都有改善.其中8例完全康復,2例繼發(fā)壞死感染行手術(shù)治療,其中一例死亡.對這9例患者進行4～54個月的隨訪,無一例復發(fā)。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）肝素和胰島素的應用

持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素能刺激脂蛋白脂肪酶活化,活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和極低密度脂蛋白核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，從而降低血TG水平。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Berger等對5名高脂血癥性急性胰腺炎患者持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素，3天后5名患者血TG值<2.8mmol/L,

無并發(fā)癥且全部存活。皮下注射低分子量肝素還可改善胰腺微循環(huán)障礙，抑制炎癥因子，防止中性粒細胞激活。

第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）脂肪乳劑的應用

高脂血癥性急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持更需慎重。一般認為早期應禁用脂肪乳劑和致高血脂藥，并設法使TG降至<5.65mmol/L，然后可根據(jù)血清脂乳廓清試驗決定是否應用脂肪乳。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天周亞魁等曾提出了四項脂肪乳應用原則:

(1)基礎血TG值在1.7-3.4mmol/L者，可用脂肪乳;

(2)基礎血TG值在3.4-4.5mmol/L且空腹血清呈乳狀者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳狀者，仍可慎用;

(3)基礎血TG值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳;

(4)應用過程中，需定期復查脂肪乳廓清試驗，陽性者及時停用，并予降脂治療。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

（4）改善微循環(huán)障礙

研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長抑素、低分子肝素、丹參、前列腺素制劑等。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

（5）五聯(lián)療法

目前國內(nèi)有學者提出在AP的常規(guī)治療措施外的五聯(lián)療法,認為其是治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎的有效措施。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天毛恩強等對32例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者除常規(guī)治療措施外,均加用五聯(lián)療法.結(jié)果,血液凈化結(jié)束或發(fā)病后7天內(nèi),32例患者血清TG和TNF2α及APACHEⅡ評分均較血液凈化前顯著降低.

第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天具體為:血液凈化(血脂吸附與血液濾過)，降血脂藥物(氟伐他汀鈉40mg,每晚一次,口服;或力平之200mg,每晚一次)，低分子量肝素(法安明5000IU,皮下注射,每天一次,連續(xù)3天)，胰島素持續(xù)靜脈推注（血糖控制在11.1mmol/L以下）和全腹皮硝外敷(24h持續(xù)全腹皮硝外敷,可改善腹腔內(nèi)組織水腫和促進胰腺假性囊腫吸收)。

第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5.預防

高脂血癥性急性胰腺炎患者治愈后容易復發(fā)，大多是因為血TG控制不良所致。因此患者治愈后應嚴格控制血TG水平<5.65mmol/L。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天具體措施

(1)低脂飲食、禁酒、避免暴飲暴食，加強體育鍛練，遵囑服用降脂藥及胰酶制劑；（2）積極治療引起高脂血癥的原發(fā)疾病，如糖尿病,甲狀腺功能減退癥等；第28頁,共30