等級醫(yī)院護理評審的思路與方法課件

等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

——評審標準實施細則淺析

張鎮(zhèn)靜1等級醫(yī)院護理評審的思路與方法說明

細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。2等級醫(yī)院護理評審的思路與方法細則的項目分類

（一）基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。3等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款(★)第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進163379第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計

67342636484等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目5等級醫(yī)院護理評審的思路與方法判定原則要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求6等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

評審原則與方針

原則：政府主導分級負責社會參與公平公正方針：以評促建以評促改評建并舉重在內涵圍繞：質量、安全、服務、管理、績效、體現(xiàn)以病人為中心7等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審標準2-1各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。8等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審辦法2-2周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）9等級醫(yī)院護理評審的思路與方法評審目的通過醫(yī)院評審，促進構建：目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理10等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

周期性評審

書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評審周期為四年11等級醫(yī)院護理評審的思路與方法標準設計總思路11-11.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內容：

堅持公益性；建立服務體系；

加強運行管理；加強內部管理；

基本用藥；應急管理；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調動醫(yī)務人員積極性；12等級醫(yī)院護理評審的思路與方法2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機構準入；人員準入；技術準入；裝備準入；各專業(yè)的相關診療規(guī)范；標準設計總思路11-213等級醫(yī)院護理評審的思路與方法3.體現(xiàn)相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：

改善服務質量；院務公開；財務管理；信息化建設；

------。標準設計總思路11-314等級醫(yī)院護理評審的思路與方法4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調協(xié)作：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調和協(xié)作；安全質量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；標準設計總思路11-415等級醫(yī)院護理評審的思路與方法5.突出質量管理、患者安全：質量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……標準設計總思路11-516等級醫(yī)院護理評審的思路與方法6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

……。標準設計總思路11-617等級醫(yī)院護理評審的思路與方法7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結合原則

避免弄虛作假和評審后滑坡，設計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等標準設計總思路11-718等級醫(yī)院護理評審的思路與方法8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況標準設計總思路11-819等級醫(yī)院護理評審的思路與方法9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現(xiàn)民主管理標準設計總思路11-920等級醫(yī)院護理評審的思路與方法10.體現(xiàn)三個轉變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。

標準設計總思路11-1021等級醫(yī)院護理評審的思路與方法實現(xiàn)三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性標準設計總思路11-1122等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第五章護理管理與質量持續(xù)改進

23等級醫(yī)院護理評審的思路與方法第五章內容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測24等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、確立護理管理組織體系（共四大項）25等級醫(yī)院護理評審的思路與方法一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位26等級醫(yī)院護理評審的思路與方法二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作27等級醫(yī)院護理評審的思路與方法三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施28等級醫(yī)院護理評審的思路與方法四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制29等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

關注點垂直管理體系怎么逐步建立？對護理工作是怎樣支持的？護理管理體系能否有效運行？護士條例落實情況護理人員分級管理落實制度、常規(guī)執(zhí)行和培訓體現(xiàn)持續(xù)改進有成效1-4項30等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、護理人力資源管理

(共5大項)

31等級醫(yī)院護理評審的思路與方法一、有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬32等級醫(yī)院護理評審的思路與方法崗位管理各項規(guī)定：職責、標準、績效考核、資質認定、技術能力履行職責、優(yōu)績酬薪、同工同酬職業(yè)防護

（滿意度、離職率）

關注點33等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案34等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配35等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

關注點合理配置（數(shù)據(jù)）能級對應人力資源預案彈性調配2-3項36等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性37等級醫(yī)院護理評審的思路與方法五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄38等級醫(yī)院護理評審的思路與方法完善的績效考核方案績效考核掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調動護士積極性繼教與培訓（專人、保障、制度、效果）

關注點評聘分開低職高聘崗位管理培訓適應責任制整體護理培訓力求與實際工作統(tǒng)一4-5項39等級醫(yī)院護理評審的思路與方法三、臨床護理質量管理與改進(共12大項)40等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制41等級醫(yī)院護理評審的思路與方法掌握分級護理內容落實分級護理工作檢查、追蹤、改進

關注點42等級醫(yī)院護理評審的思路與方法二、依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。重點(★)

43等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

100%三級醫(yī)院全面開展有專科特點、有細、量化兩個滿意度高（患者、醫(yī)護）

還要依據(jù)江蘇省優(yōu)質護理要求

關注點44等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務45等級醫(yī)院護理評審的思路與方法實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務重點(★)

（患者、家屬）個性化護理需求持續(xù)改進

關注點46等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范47等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

五、遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理48等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

關注點4-5項49等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應50等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務51等級醫(yī)院護理評審的思路與方法查對制度執(zhí)行查對制度落實監(jiān)督、評價機制有分析、改進措施為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務

關注點6-7項52等級醫(yī)院護理評審的思路與方法八、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用53等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

九、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導54等級醫(yī)院護理評審的思路與方法儀器、設備和搶救物品有效維護護士熟練使用心理護理、健康教育（方式、內容、個性化、效果）

關注點8-9項55等級醫(yī)院護理評審的思路與方法十、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制56等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價57等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》實施表格式護理文件，符合省衛(wèi)生廳相關文件規(guī)定并經審核備案追蹤評價和持續(xù)改進

簡化書寫

掌握規(guī)范

關注點58等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度59等級醫(yī)院護理評審的思路與方法建立制度組織實施（人員資質）解決實際問題（目的明確）

關注點隨醫(yī)師查房？60等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、護理安全管理（共6大項）61等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

一、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施62等級醫(yī)院護理評審的思路與方法組織健全、責任明確（專人）工作計劃落實到位評價與再改進

關注點63等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位64等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制65等級醫(yī)院護理評審的思路與方法主動報告制度、激勵機制追溯與系統(tǒng)敏感性成因分析及改進機制

關注點網報與管理教育與督查2-3項66等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等

67等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

四---、按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行68等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

五、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范69等級醫(yī)院護理評審的思路與方法護士熟練掌握技能及并發(fā)癥處理（預防）定期考核

關注點70等級醫(yī)院護理評審的思路與方法

六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練71等級醫(yī)院護理評審的思路與方法重點環(huán)節(jié)應急預案培訓或演練職業(yè)防護（化療、銳器）

關注點72等級醫(yī)院護理評審的思路與方法五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

（共三大項）