間 質(zhì) 性 肺 疾 病

關(guān)于間質(zhì)性肺疾病概述

（熟悉）病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變活動(dòng)性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構(gòu)成臨床-病理實(shí)體總稱第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概念（熟悉）肺間質(zhì)——肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。肺實(shí)質(zhì)——各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。ILD的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。部位不僅限于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

按病因分類：

病因已明病因未明吸入無機(jī)粉塵特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP

吸入有機(jī)粉塵膠原血管病放射線結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多病X

藥物wegener肉芽腫瘺性淋巴管炎肺泡蛋白沉積癥肺水腫特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

病理分類傳統(tǒng)舊分類IPF分為：普通型間質(zhì)型肺炎UIP

脫屑型間質(zhì)性肺炎DIP

閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BIP或BOOP）淋巴樣間質(zhì)性肺炎（LIP）---免疫有關(guān)的淋巴增殖性疾病巨噬細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（GIP）---重金屬有關(guān)第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機(jī)化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS新分類IIP：組織學(xué)類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2000年ATS和ERS認(rèn)為IPF（歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA)僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷（掌握）肺部影像學(xué)：

結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺

HRCT——早期改變易發(fā)現(xiàn)蜂窩肺典型肺功能：限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗：

細(xì)胞比例，病原菌，腫瘤細(xì)胞具有排除性意義第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者細(xì)胞總數(shù)：5~10×106個(gè)/ml，巨噬細(xì)胞85~90%，淋巴細(xì)胞10~15%，中性及嗜酸性占1%以下第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

分類：中性粒細(xì)胞型：中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥X淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——肺結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

肺活檢

BALF

TBLB有一定排除意義開胸肺活檢OLB

進(jìn)一步確診胸腔鏡肺活檢TGLB第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概述

病因不明、局限于肺部的彌漫性肺間質(zhì)纖維化第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理同一視野內(nèi)可看到各階段的病理變化，肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)（熟悉）慢性型，病程5~6年，40~50歲隱襲性進(jìn)行性呼吸困難，干咳。納差，體重，胸痛，盜汗。體征:Velcro羅音，杵狀指（趾），紫紺，呼吸淺快。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天檢查X線：早期：正?；蚰ド安ＡЦ淖?，小結(jié)節(jié)影。中后期：兩中下肺野彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀影蜂窩狀，肺體積縮小。肺功能：同前。實(shí)驗(yàn)室：LDH，RF，丙球，ANA

第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；3HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4TBLB和BAL不支持其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：1年齡50歲；2隱匿起病，不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷---符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項(xiàng)確診---外科手術(shù)活檢第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療

激素，免疫抑制劑，

預(yù)后不佳。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天其他干擾素（IFN）：目前報(bào)道結(jié)果不一致甲苯吡啶酮：結(jié)果有待進(jìn)一步評價(jià)N-乙酰半胱氨酸（NAC）：目前進(jìn)行多中心、雙盲對照的臨床試驗(yàn)第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概述多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾??；常侵犯肺，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次皮膚，眼；自限性疾病；預(yù)后良好第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

病理

（組織形態(tài)學(xué)無特異性）

上皮樣細(xì)胞的聚集，無干酪病變

單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤的肺泡炎成纖維細(xì)胞膠原化，玻璃改變非特異纖維化第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（熟悉）與累及的臟器有關(guān)。胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。涸缙跓o明顯癥狀，體征，后期肺間質(zhì)纖維化。皮膚：多種形態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑常見。眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎。肝脾大：肝功能受損。關(guān)節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌。鈣代謝——血Ca2+，尿Ca2+第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室血液：無特異WBC，Hb，ESR，球蛋白

SACE——診斷參考意義

IL-2R，SIL-2R——較重要意義

α1-AT，SL，?2-MG，ADA，F(xiàn)n參考。PPD

：+-我國陽性率為12~28%Kveim試驗(yàn)：活體組織檢查：皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

支氣管鏡肺泡灌洗：

CD4+

，CD4+/CD8+IgG,IgA

淋巴細(xì)胞/效應(yīng)細(xì)胞>28%——活動(dòng)。TBLB：陽性率與期別有關(guān)。CT：HRCT有助于提高診斷率。同位素67鎵掃描：無特異性。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

X線：（掌握）

分期：

0期——肺部X線檢查陰性、肺部清晰。

Ⅰ期——兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)大。

Ⅱ期——肺門淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤，肺部病變廣泛對稱分布１-３mm結(jié)節(jié)影。

Ⅲ期——僅有肺浸潤或纖維化。

第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

診斷（掌握）主要條件：胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；SACE活SL活性增高；

第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

次要要件：血清活BALF中sIL-2R升高；舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性；BALF中淋巴細(xì)胞>10%，且CD4+/CD8+比值 ≥

3;高血鈣、高尿鈣癥；Kveim試驗(yàn)陽性；除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

病理診斷依據(jù)：上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫，結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見小灶性纖維素樣壞死結(jié)節(jié)內(nèi)常見多核巨細(xì)胞（朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存在），結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。巨細(xì)胞內(nèi)偶見舒曼小體或星狀小體抗酸染色陰性嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多網(wǎng)狀纖維，結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多被破壞結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見薄壁小血管第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病情活動(dòng)性的判定：活動(dòng)：病情進(jìn)展；SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)和CD4/CD8比值明顯增高；67GA掃描陽性。無活動(dòng)：臨床穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)基本正常第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核：年齡；結(jié)核毒性癥狀；PPD；影象為單側(cè)多，可見鈣化；肺部病灶：淋巴瘤：全身癥狀；影象多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤：其他肉芽腫病變：第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

治療糖皮質(zhì)激素：癥狀明顯的患者；胸外結(jié)節(jié)?。貉?、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心肌；垂體病變；肌病；血鈣、尿鈣持續(xù)增高；SACE水平明顯增高；注意事項(xiàng)：禁忌藥物----血鈣、尿鈣增高（維生素D）第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)后

死亡原因：常為肺心病、心肌、腦受侵。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胸水檢查

滲出液漏出液細(xì)胞>500*106/L<100*106/L比重>1.018<1.016~1.018蛋白>30g/L<30g/L胸水/血清LDH>0.6(200u)<0.6胸水/血清蛋白>0.5<0.5第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胸水檢查細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞---急性炎癥淋巴細(xì)胞---結(jié)核性、惡性嗜酸細(xì)胞---寄生蟲、結(jié)締組織病紅細(xì)胞》5*109/L---惡性腫瘤、結(jié)核第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查X線：0.3~0.5L---肋膈角變鈍積液增加---外高內(nèi)低弧形影平臥位---整個(gè)肺野透光度降低CT和MRI：了解縱隔、肺內(nèi)情況B超：胸水定位第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胸膜活檢：病理檢查和培養(yǎng)鑒別有無腫瘤及肉芽腫病變有幫助胸腔鏡：進(jìn)一步明確病因第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)核性癌性年齡青年中老年中毒有無胸痛短暫銳痛持續(xù)隱痛血絲痰無可有胸液量少中大量，抽后生長快胸水外觀草黃色多血性細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞，間皮《5%大量間皮細(xì)胞LDH》200》500ADA》45