鎖骨下靜脈徑路的技巧

關(guān)于鎖骨下靜脈徑路的技巧鎖骨下靜脈局部解剖第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作通常多選用左側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多采用下路。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時(shí)：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。體位第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)下1-1.5cm處（或內(nèi)或外側(cè)1cm處）為穿刺點(diǎn)穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。穿刺點(diǎn)靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，靠外?cè)將增加刺入鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15°角，肥胖或胸廓較厚時(shí)，可30°角左右。瘦或胸廓較薄時(shí)，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10°角即可。針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0-10°時(shí)，穿刺針要通過(guò)鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入困難）穿刺方向第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)；應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進(jìn)針失敗時(shí)，可謹(jǐn)慎增加進(jìn)針的深度。直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意可能出現(xiàn)的情況1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈。

2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。

3、空氣栓塞。4、心包填塞。

5、斷管。

6、進(jìn)入胸腔→液胸。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈

→血腫、血胸

鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開(kāi)。

第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天前斜角肌動(dòng)靜脈緊鄰，靜脈在前，中間有前斜角肌第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因穿刺點(diǎn)及穿刺方向偏外非負(fù)壓吸引穿刺造成穿刺針越過(guò)靜脈后穿刺入鎖骨下動(dòng)脈第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)：鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出；穿刺成功后，要常規(guī)送導(dǎo)絲要頂端到達(dá)下腔靜脈；如頂端到主動(dòng)脈根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，注意個(gè)別情況，穿刺入鎖骨下動(dòng)脈后導(dǎo)絲能夠經(jīng)降主動(dòng)脈到達(dá)隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導(dǎo)絲在脊柱前時(shí)，導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)）。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理：撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無(wú)相關(guān)的并發(fā)癥；懷疑時(shí)，不要送入鞘管；已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科處理。預(yù)防：穿刺點(diǎn)不要太偏外；第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機(jī)會(huì)就比較多見(jiàn)，穿刺插管應(yīng)慎重。同時(shí)穿刺入胸腔，會(huì)造成血胸。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下動(dòng)脈穿刺方法穿刺常按體表標(biāo)志或透視下骨性標(biāo)志進(jìn)行。（一）以鎖骨中點(diǎn)外1/3處為體表標(biāo)志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時(shí)，針尖向下移約0.3cm，依次進(jìn)行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）透視下將第1肋環(huán)外緣的中點(diǎn)作骨性標(biāo)志，鎖骨下動(dòng)脈常在該點(diǎn)0.5cm上下范圍走行。當(dāng)常規(guī)穿刺不易成功時(shí)，此標(biāo)志十分有用。第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天左鎖骨下動(dòng)脈的骨性標(biāo)志BC為第1肋兩端的連線，其中點(diǎn)垂直線D與肋環(huán)的交點(diǎn)為較恒定的鎖骨下動(dòng)脈走行區(qū)第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下動(dòng)脈穿刺不成功的主要原因術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距皮膚垂直距離3cm，較股動(dòng)脈明顯深在，深度不夠時(shí)，即便對(duì)準(zhǔn)了動(dòng)脈亦不能刺入。由于解剖變異或血管迂曲，使該段動(dòng)脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm。肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約2~3cm第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、空氣栓塞：

體位不當(dāng)（穿刺時(shí)未頭低位），低血容量，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。鎖骨下靜脈管壁與各種筋膜結(jié)構(gòu)緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起CP管折斷。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天５、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過(guò)硬，置入過(guò)深有關(guān)。第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天成功率主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，后期的成功率多在99%以上。第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥比例并發(fā)癥一般后期1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈

1-20%1-2%2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸〈1-10%〈1%3、空氣栓塞〈1%少見(jiàn)4、心包填塞

少見(jiàn)罕見(jiàn)5、其它（神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷等）

少見(jiàn)罕見(jiàn)第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨上路第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天體位病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。

第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺點(diǎn)：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針?lè)较颍横樑c身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針的深度通常為2.5~4.Ocm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天失誤防范

(1)穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。

(2)與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩種徑路比較第39頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天徑路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)下路臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿(mǎn)意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；穿刺過(guò)外時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大或過(guò)深有穿破胸膜和肺組織的可能。上路在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間