神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理講解

內(nèi)科護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科護(hù)理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)組成神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊髓腦神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)導(dǎo)入情景病人，男，58歲，高血壓病史10年。一周前病人突然出現(xiàn)右側(cè)下肢感覺麻木，活動(dòng)不便，語言不清，持續(xù)15分鐘后緩解，未予以治療。2小時(shí)前病人上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)30分鐘后緩解，來院就診。頭顱CT檢查正常。護(hù)理體檢：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。意識(shí)清楚，心肺腹無著癥，四肢肌力正常，病理反射未引出。初步診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理工作任務(wù)1.列出該病人存在哪些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.描述該病人主要護(hù)理診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)和主要護(hù)理措施。2.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的主要護(hù)理診斷/問題。3.了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)。4.學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的評(píng)估方法，能正確實(shí)施護(hù)理措施。5.具有溝通的技巧和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，理解、關(guān)心、體貼病人。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理目錄一、頭痛二、意識(shí)障礙三、語言障礙四、感覺障礙五、運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛（headache）為臨床常見的癥狀。各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)均可引起頭痛。病因顱腦病變、顱外病變、全身性疾病、心因性疾病。概念神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛概念與病因詳細(xì)詢問病人有無顱內(nèi)感染、血管病變、占位病變、顱腦外傷等顱內(nèi)疾病；有無五官、頸椎、頸肌病變等顱外疾病；有無高血壓、缺氧、尿毒癥等全身性疾病；了解病人的性別、年齡、職業(yè)、服藥史及家族史等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛護(hù)理評(píng)估健康史1.頭痛的部位、性質(zhì)和程度。

2.頭痛的規(guī)律。

3.伴隨癥狀如劇烈頭痛伴噴射性嘔吐身體狀況心理-社會(huì)狀況病人易出現(xiàn)恐懼、抑郁或焦慮心理。輔助檢查腦脊液檢查、CT或MRI檢查、腦血管造影、腦電圖。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛護(hù)理評(píng)估身體、心理—社會(huì)狀況及輔助檢查護(hù)理診斷/問題疼痛:頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛主要護(hù)理診斷/問題病人能說出引起或加重頭痛的因素，并設(shè)法避免。病人能正確運(yùn)用緩解頭痛的方法，頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛護(hù)理目標(biāo)（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）指導(dǎo)減輕頭痛的方法（四）心理護(hù)理（五）藥物護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理頭痛護(hù)理措施頭痛病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷或問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施顱腦病變顱外病變?nèi)硇约膊⌒囊蛐约膊〗】凳飞眢w狀況心理及社會(huì)評(píng)估輔助檢查頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的規(guī)律及伴隨狀況

一般護(hù)理病情觀察指導(dǎo)減輕頭痛的方法心理護(hù)理藥物護(hù)理避免誘因指導(dǎo)放松冷熱敷理療、按摩、加壓等方法減輕頭痛頭痛小結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理概念

意識(shí)障礙是人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床上通過病人的言語反應(yīng)、對(duì)針刺的痛覺反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識(shí)障礙的程度。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙概念及病因了解頭疼的發(fā)病方式及過程；有無顱內(nèi)感染、急性腦血管病、顱內(nèi)占位、顱腦外傷、癲癇等顱腦病變；有無全身嚴(yán)重感染、休克、內(nèi)分泌與代謝疾病、心血管疾病、中毒、物理損傷等顱外疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理評(píng)估健康史以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

包括嗜睡（早期表現(xiàn)）、昏睡、昏迷（最嚴(yán)重）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

包括意識(shí)模糊和譫妄特殊類型的意識(shí)障礙

去皮層綜合征、植物狀態(tài)、無動(dòng)性緘默癥身體狀況輔助檢查腦脊液、頭部CT、MRI、血液生化檢查有助于查明病因。腦電圖檢查提示腦功能受損。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理評(píng)估身體狀況及輔助檢查有受傷的危險(xiǎn)

與腦組織受損導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙主要護(hù)理診斷/問題病人意識(shí)障礙無加重或意識(shí)清楚。病人未受傷。010302病人不發(fā)生壓瘡和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)（一）一般護(hù)理（二）飲食護(hù)理（三）保持呼吸道通暢（四）病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理措施病人意識(shí)障礙程度是否減輕或意識(shí)清楚。病人是否出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)。010302病人生活需要是否得到滿足。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理意識(shí)障礙護(hù)理評(píng)價(jià)意識(shí)障礙小結(jié)意識(shí)障礙病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷或問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施顱內(nèi)疾病全身感染性疾病心血管疾病代謝性疾病中毒性疾病健康史身體狀況心理及社會(huì)評(píng)估輔助檢查以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類型的意識(shí)障礙

一般護(hù)理飲食護(hù)理保持呼吸道通暢病情觀察預(yù)防感染和壓瘡大小便護(hù)理口腔護(hù)理平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位清除口鼻分泌物和吸痰神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理概念語言障礙可分為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是由于腦損害所致的語言交流能力障礙。構(gòu)音障礙是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙概念及病因（一）健康史了解發(fā)病過程；以往和目前的語言能力；有無定向力、注意力、記憶力和計(jì)算力等智能障礙；有無導(dǎo)致大腦語言功能區(qū)損害的疾?。挥袩o導(dǎo)致發(fā)音肌肉癱瘓的疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙護(hù)理評(píng)估失語癥

表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫等六個(gè)基本方面障礙。構(gòu)音障礙

發(fā)音含糊不清而用詞正確，表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音、音調(diào)及語速異常。（二）身體狀況（三）心理-社會(huì)狀況病人煩躁、孤獨(dú)、煩惱甚至悲觀失望。（四）輔助檢查頭部CT、MRI檢查及肌電圖檢查有助于明確病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙護(hù)理評(píng)估語言溝通障礙

與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙主要護(hù)理診斷/問題病人能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要。病人能配合語言訓(xùn)練，語言功能逐漸恢復(fù)正常。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙護(hù)理目標(biāo)（一）一般護(hù)理（二）溝通方法指導(dǎo)（三）心理護(hù)理（四）病情觀察語言康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙護(hù)理措施病人能否有效表達(dá)自己的基本需要和情感。病人語言功能是否逐漸增強(qiáng)。010302病人能否積極參與和配合語言訓(xùn)練。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理語言障礙護(hù)理評(píng)價(jià)語言障礙小結(jié)語言障礙病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷或問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施顱腦病變顱外病變錐體外系病變周圍神經(jīng)損害肌肉病變健康史身體狀況心理及社會(huì)評(píng)估輔助檢查失語癥構(gòu)音障礙一般護(hù)理溝通方法指導(dǎo)心理護(hù)理語言康復(fù)訓(xùn)練借助卡片、筆、本、圖片、表情等溝通方式遵循由易到難的原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理概念感覺障礙是指機(jī)體對(duì)各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動(dòng)）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。病因1.神經(jīng)系統(tǒng)的感染、血管病變。2.顱腦病變?nèi)缒X腫瘤、腦外傷等。3.全身代謝障礙性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙概念和病因評(píng)估感覺障礙出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展的過程、加重或緩解因素；感覺障礙的分布、性質(zhì)、程度、頻率，是發(fā)作性還是持續(xù)性；詢問病人有無神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管病變；有無藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷等病史；有無情緒激動(dòng)、睡眠不足、過度勞累、意識(shí)不清及暗示等誘因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理評(píng)估健康史感覺障礙抑制性癥狀刺激性癥狀感覺過敏：針輕刺皮膚引起強(qiáng)烈疼痛感覺過度：反應(yīng)劇烈、時(shí)間延長感覺異常：麻木感、蟻行感感覺倒錯(cuò)：熱覺刺激引起冷覺感疼痛神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理評(píng)估身體狀況感覺障礙定位

多發(fā)性末梢神經(jīng)損害：襪子或手套型痛覺、溫度覺、觸覺減退。脊髓橫貫性損害：引起受損平面以下全部感覺喪失、伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙。內(nèi)囊損害：引起對(duì)側(cè)偏身感覺障礙伴對(duì)側(cè)偏癱、同向偏盲。大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變：出現(xiàn)大腦對(duì)側(cè)單肢感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理評(píng)估身體狀況心理-社會(huì)狀況病人煩躁、焦慮、恐懼甚至悲觀失望。家屬可因病人恢復(fù)緩慢而心情焦急或失去信心。輔助檢查頭部CT或MRI、肌電圖、腦脊液檢查等可以幫助診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況及輔助檢查1.感知覺紊亂

與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)

與機(jī)體對(duì)各種刺激無感覺或感覺減退有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙主要護(hù)理診斷/問題病人感覺障礙減輕或逐漸消失。病人未發(fā)生因感覺障礙引起的各種損傷。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理目標(biāo)（一）一般護(hù)理（二）心理護(hù)理（三）感覺訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理措施病人感覺障礙是否減輕，能否配合感覺訓(xùn)練、感覺功能是否逐漸恢復(fù)正常。病人是否發(fā)生燙傷、凍傷和其他損傷。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理感覺障礙護(hù)理評(píng)價(jià)感覺障礙小結(jié)感覺障礙病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷或問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管病變顱腦病變?nèi)泶x障礙性疾病健康史身體狀況心理及社會(huì)評(píng)估輔助檢查感覺障礙分類感覺障礙定位一般護(hù)理心理護(hù)理感覺訓(xùn)練慎用熱水袋或冰袋感覺-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理概念運(yùn)動(dòng)障礙是指運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的任何部位受損所導(dǎo)致的骨骼肌活動(dòng)異常。分為癱瘓、不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)。病因1.神經(jīng)系統(tǒng)的各種感染。2.顱腦病變。3.神經(jīng)脫髓鞘疾病。4.藥物及毒物中毒。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙概念和病因（一）健康史了解病人起病的緩急，運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴發(fā)癥狀；詢問有無腦實(shí)質(zhì)及腦脊髓膜的急慢性感染、腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦先天畸形或周圍神經(jīng)疾病等病史；注意有無損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.癱瘓

癱瘓的性質(zhì)、癱瘓的類型、癱瘓的程度（見表格）。2.不隨意運(yùn)動(dòng)

癥狀隨睡眠而消失。

3.共濟(jì)失調(diào)

分大腦性、小腦性、脊髓性共濟(jì)失調(diào)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓的性質(zhì)臨床檢查上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓病變部位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)至支配脊髓脊髓前角、前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)

前角的錐體束癱瘓分布整個(gè)肢體為主肌群為主

（單癱、偏癱等）肌張力增高減低腱反射增強(qiáng)減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動(dòng)無有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位

無失神經(jīng)電位神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓的類型類型病變部位臨床表現(xiàn)單癱大腦半球、脊髓前角細(xì)胞單個(gè)肢體不能運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)無力，多為一周圍神經(jīng)或肌肉個(gè)上肢或一個(gè)下肢

偏癱一側(cè)大腦半球病變?nèi)鐑?nèi)囊

一側(cè)面部或肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)

出血、腦梗死肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽

性等體征交叉癱腦干腫瘤、炎癥和血管性病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓

病變截癱脊髓胸腰段的炎癥、外傷、雙下肢癱瘓稱截癱

腫瘤等引起的脊髓橫貫性損害四肢癱高頸段脊髓病變

四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減退

（如外傷、腫瘤等）和周圍神經(jīng)病變（如吉蘭-巴雷綜合征）神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓的程度：肌力測定判斷分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)完全癱瘓，肌肉無收縮1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)肢體能抵抗地心引力而抬離床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力（三）心理-社會(huì)狀況病人出現(xiàn)焦慮情緒及悲觀、抑郁心理反應(yīng)。（四）輔助檢查CT、MRI可了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無病灶，必要時(shí)可做肌電圖檢查、血液生化檢查和神經(jīng)肌肉活檢。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理評(píng)估1.軀體移動(dòng)障礙

與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。2.有失用綜合征的危險(xiǎn)

與肢體癱瘓、僵硬、長期臥床、體位不當(dāng)或異常運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙主要護(hù)理診斷/問題病人能配合訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能逐漸增強(qiáng)。病人未發(fā)生受傷、壓瘡、深靜脈血栓形成、肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。010302病人接受照顧，生活需要得到滿足。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)（一）一般護(hù)理（二）有失用綜合征的危險(xiǎn)1.生活護(hù)理2.安全護(hù)理3.心理護(hù)理1.早期康復(fù)訓(xùn)練2.恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3.其他康復(fù)手段神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護(hù)理運(yùn)動(dòng)障礙護(hù)理措施1.早期康復(fù)訓(xùn)練告知病人及家屬早期康復(fù)有助于抑制和減輕