電子胎心監(jiān)護(hù)課件

Electronicfetalheartratemonitoring

電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)

胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)20年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題

支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率

反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率電子胎心監(jiān)護(hù)

指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士合理使用胎心監(jiān)護(hù)

必須回顧胎心監(jiān)護(hù)的歷史

必須理解它的臨床價(jià)值本講目的電子胎心監(jiān)護(hù)

胎心監(jiān)護(hù)歷史

胎心率生理學(xué)

胎心監(jiān)護(hù)儀裝置

胎心率曲線本講內(nèi)容一四三二電子胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)歷史一電子胎心監(jiān)護(hù)

現(xiàn)代產(chǎn)科有文獻(xiàn)記載，1821年開(kāi)始胎心音聽(tīng)診

1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首創(chuàng)聽(tīng)筒聽(tīng)FHR判斷：存活、死亡、胎位、多胎

1833年

Depaul描述胎兒心動(dòng)過(guò)緩生理學(xué)，它可導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫及死亡

19世紀(jì)中期：不斷提出母體發(fā)熱與胎心過(guò)速有關(guān)宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)FHR有影響胎動(dòng)時(shí)FHR上升

胎心聽(tīng)診法：電子胎心監(jiān)護(hù)19世紀(jì)末期：“心動(dòng)過(guò)緩”定義作了很好描述

<120bpmor>160bpm作為產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征1893年

VonWinkel發(fā)表論文提出胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)至20世紀(jì)中期，甚至今天

1917年

DavidHills發(fā)明頭部聽(tīng)診器聽(tīng)FHR（芝加哥）

1933年

WilliamKennedy（英、產(chǎn)科醫(yī)生）首次提出胎兒窘迫名詞，認(rèn)為晚期減速與胎兒預(yù)后差有關(guān)，同時(shí)正確提出胎頭受壓與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。電子胎心監(jiān)護(hù)VonWinkel’s胎兒宮內(nèi)窘迫（criteriaoffetaldistress）標(biāo)準(zhǔn)（1893）

心動(dòng)過(guò)速Tachycardia(FHR>160bpm）心動(dòng)過(guò)緩Bradycardia(FHR<120bpm）胎心不規(guī)律IrregularityofFHR

羊水糞染Passageofmeconiuminvertexpresentation

胎動(dòng)明顯改變GrossalterationoffetalmovementDatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitoring.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;1991電子胎心監(jiān)護(hù)

1906年Cremer首先生產(chǎn)了胎兒心電圖（ECG）記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒

ECG，直至1960S中期

1950S末和1960S早期：世界范圍內(nèi)許多研究者發(fā)明了直接將電極放置于胎兒頭皮（開(kāi)大的宮口）記錄胎兒ECG

1969年：FHRM制造成功

1971-1972年：舉行國(guó)際FHRM研討會(huì)，統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)臨床醫(yī)生最希望FHRM能解決

2個(gè)問(wèn)題：

作為一種篩選試驗(yàn)：發(fā)現(xiàn)重度窒息的胎兒能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，使產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)處理

（很快，F(xiàn)HRM得到廣泛使用）電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果如何？（隨機(jī)試驗(yàn)-FHRM、間歇性聽(tīng)診）

最早試驗(yàn)1976年：新生兒結(jié)局兩者無(wú)差異但FHRM者剖宮產(chǎn)率明顯增加（出現(xiàn)失望和不信任）

1980S末期：Dublin經(jīng)過(guò)周密設(shè)計(jì)、精確統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行了試驗(yàn)，表明不一致（不信任感：減少）

1995年：

Thackeretal為FHRM支持者帶來(lái)一絲希望分娩期FHRM較聽(tīng)診法發(fā)生癲癇的相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）為0.5

觀察18000例——FHRM組為0.8%

聽(tīng)診組為1.1%電子胎心監(jiān)護(hù)盡管持續(xù)FHRM并未降低新生兒死亡率臨床醫(yī)生仍繼續(xù)使用？

許多產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為他（她）們進(jìn)行的FHRM是靈驗(yàn)的。不相信別人隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果實(shí)際上，所有職業(yè)產(chǎn)科機(jī)構(gòu)相信胎監(jiān)是必需的電子胎心監(jiān)護(hù)二胎心率生理學(xué)電子胎心監(jiān)護(hù)

足月胎兒平均胎心基線率140bpm

健康胎兒在140bpm上下20bpm波動(dòng)早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm

妊娠30W：144bpm

妊娠中期后，隨副交感神經(jīng)成熟，胎心逐漸下降胎心率：1電子胎心監(jiān)護(hù)

最快起搏點(diǎn)：右心房心室控制心率較低完成或部分傳導(dǎo)組滯，心率可在正常以下典型（完全傳導(dǎo)阻滯時(shí)，胎心可在50-60bpm）胎心變異性：

每搏及較長(zhǎng)時(shí)間（1分鐘內(nèi)）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調(diào)節(jié)樞相互影響的結(jié)果。采用多卜勤或ECG記錄曲線來(lái)判別胎心率短期的改變，稱為變異性?！R床上判斷預(yù)后有重要性。電子胎心監(jiān)護(hù)

（最主要）

心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)：

起源延髓（相當(dāng)于呼吸中樞）

交感神經(jīng)興奮

去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加

副交感神經(jīng)（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降

直接或間接影響FHR和胎血循環(huán)：中樞神經(jīng)、激素、血容量。

（主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和腺苷能影響胎兒血循環(huán)2神經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)作用電子胎心監(jiān)護(hù)

（部分調(diào)節(jié)胎心率）

化學(xué)感受器（O2、CO2）（位于頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈體部及頸動(dòng)脈竇）：

成人：血循環(huán)中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升

胎兒：對(duì)心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應(yīng)（胎兒心血管系統(tǒng)對(duì)缺O(jiān)2反應(yīng)開(kāi)始是迅速的，由神經(jīng)和激素機(jī)制參與）

壓力感受器（位于主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇）：是一種很小的張力受體，對(duì)血壓改變敏感

血壓上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)傳入支進(jìn)入腦干迷走神經(jīng)傳出支心臟心率下降3化學(xué)感受器和壓力感受器電子胎心監(jiān)護(hù)流速：360ml/minor120ml/min/kg

（足月、未臨產(chǎn)）影響因素：發(fā)熱、貧血、體位、纏繞表現(xiàn)：主要為不同的FHR減速曲線（臨產(chǎn)）

處理：左側(cè)臥位

Trendelenburg’s位（垂頭仰臥）臍血流：4電子胎心監(jiān)護(hù)供氧增加：交感N重要作用心搏輸出增加、臍血流增加血流重新分配：

增加：心、腦、腎上腺下降：腸、脾、腎胎兒對(duì)缺氧和窒息的反應(yīng)4電子胎心監(jiān)護(hù)三胎心監(jiān)護(hù)儀裝置ElectronisFetalHeartRateMonitoring電子胎心監(jiān)護(hù)外部——間接

超聲波傳送器壓力傳送器內(nèi)部——直接

胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器

電子線路、計(jì)算機(jī)處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲(chǔ)等記錄1監(jiān)測(cè)方法信號(hào)檢測(cè)處理

記錄電子胎心監(jiān)護(hù)

（UltrasoundTransducer）方法：

透明凝膠（Gel）涂于轉(zhuǎn)送器增加胎心音傳導(dǎo)原理：

胎兒心臟壁or瓣膜的運(yùn)動(dòng)超聲波通過(guò)胎兒及母體組織傳遞到轉(zhuǎn)送器

Doppler：

傳遞和接收折射波頻率的差異稱為Doppler超聲波傳送器2電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)優(yōu)點(diǎn)：

獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變易使用、無(wú)害任何時(shí)候可用缺點(diǎn)：

不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無(wú)法評(píng)估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪音或錯(cuò)誤訊號(hào)會(huì)被計(jì)算進(jìn)去）母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便母親肥胖時(shí)，傳遞們號(hào)較困難透明凝膠干燥時(shí)，信號(hào)會(huì)丟失3外部監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)

最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測(cè)法方法:

胎膜破、宮口開(kāi)2-3cm以上，無(wú)菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部）電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒監(jiān)視器連接記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點(diǎn)：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染所以很少使用4內(nèi)部監(jiān)測(cè)電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)四胎心率曲線FetalHeartRatePatterns電子胎心監(jiān)護(hù)判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（FetalDistress）電子胎心監(jiān)護(hù)基線是否正常（120-160bpm）有無(wú)胎動(dòng)后FHR加速有無(wú)宮縮時(shí)（后）FHR下降分析各種下（減速）類型分析FHR基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）臨床上怎么判斷？電子胎心監(jiān)護(hù)

（BaselineFHR）1、定義：10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無(wú)周期性變化or兩次宮縮間、兩次胎動(dòng)間，亦稱胎心率基線2、分類：

正常（normocardia）：120-160bpm

過(guò)速（Tachycardia）：>160bpm

過(guò)緩（Bradycardia）：<120bpm1胎心基線率電子胎心監(jiān)護(hù)3、基線率變異性（BaselineFHRVariability）：

定義：1分鐘or更找時(shí)間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。

原因：

胎兒交感與付交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率；每次心跳（frombeattobeat）間時(shí)間不等，即瞬間胎心率有變化；所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity）若每次心跳間時(shí)間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線。

分類：短變異長(zhǎng)變異電子胎心監(jiān)護(hù)（1）短變異（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏間隔時(shí)間的微小差別，僅數(shù)毫秒換算成胎心率（60/t）時(shí)的差別，即STV（2）長(zhǎng)變異

（LongTermVariability，LTV）：

胎心率基線上肉眼可見(jiàn)的上下擺動(dòng)的波波=振幅+周期數(shù)振幅（amplitude）：上下擺動(dòng)之波的高度（bpm）周期數(shù)（Cyclesperminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)故（cpm）電子胎心監(jiān)護(hù)

振幅分類（EdwardHon標(biāo)準(zhǔn)）：

無(wú)變異性0-2bpm

極小變異3-5bpm

一般變異6-10bpm

中等變異11-25bpm

顯著變異>25bpm

判斷：正常6-25bpm

基線變異性減少<5bpm

基線變異性消失0-2bpm

基線變異性增加>25bpm電子胎心監(jiān)護(hù)周期分類（Hammacher標(biāo)準(zhǔn)）：

不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正?！?cpm電子胎心監(jiān)護(hù)4、基線變異性（細(xì)變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致）

其它：早產(chǎn)（<32W)

鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑電子胎心監(jiān)護(hù)5、細(xì)變異性增加的臨床意義：臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代催性上升臍動(dòng)脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經(jīng)反射FHR下降

（是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）電子胎心監(jiān)護(hù)6、怎么通過(guò)細(xì)變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標(biāo)準(zhǔn)1h以上（既無(wú)胎動(dòng)，變異

<5bpm）應(yīng)注意胎盤功能下降中：

細(xì)變異減少，宮縮時(shí)FHR減速。（先胎動(dòng)及加速下降——

細(xì)變異減少。反之，認(rèn)為細(xì)變異減少，而胎動(dòng)可，加速亦可，則是錯(cuò)誤。）細(xì)變異減少到消失時(shí)間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細(xì)變異消失24-48h無(wú)治療——死亡

（結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）電子胎心監(jiān)護(hù)

綜合評(píng)判、胎兒情況

（基線率、基線變異、周期性改變）

Fischer法項(xiàng)目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無(wú)周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無(wú)電子胎心監(jiān)護(hù)

8-10分——胎兒良好

5-7分——可≤4——胎兒缺氧判斷標(biāo)準(zhǔn)電子胎心監(jiān)護(hù)

7、FHR過(guò)速的臨床意義：（1）孕期FHR過(guò)速：大多無(wú)重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時(shí)短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血電子胎心監(jiān)護(hù)（2）分娩期FHR過(guò)速：窘迫信號(hào)，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓電子胎心監(jiān)護(hù)（3）怎么通過(guò)FHR過(guò)速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？

分娩過(guò)程：FHR進(jìn)行性上升

FHR過(guò)速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫

FHR過(guò)速持續(xù)>180bpm電子胎心監(jiān)護(hù)8、FHR過(guò)緩的臨床意義：（1）孕期FHR過(guò)緩：偶見(jiàn)

110-120bpm——

一般無(wú)不良后果

<100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過(guò)緩

（尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異， 一般無(wú)危險(xiǎn)）

窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病電子胎心監(jiān)護(hù)

（3）怎么通過(guò)FMR過(guò)緩診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上電子胎心監(jiān)護(hù)

亦稱FHR一過(guò)性變化判斷胎兒安危的重要指標(biāo)定義：宮縮、胎動(dòng)、刺激等出現(xiàn)

FHR加快或減慢的變化。

（相對(duì)“細(xì)變異”要“粗”）2FHR的周期性變化（粗變異）電子胎心監(jiān)護(hù)加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)粗變異分類規(guī)則電子胎心監(jiān)護(hù)1、加速：

FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，

<2分鐘

延長(zhǎng)加速：加速時(shí)間持續(xù)≥2分鐘，

<10分鐘心動(dòng)過(guò)速：加速時(shí)間持續(xù)≥10分鐘

周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速非周期性加速：伴隨胎動(dòng)、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速電子胎心監(jiān)護(hù)2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢（1）早期減速

定義：

宮縮開(kāi)始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于15秒。電子胎心監(jiān)護(hù)原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時(shí)上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見(jiàn)于頭先露，且已破水常出現(xiàn)在宮口開(kāi)大，6cm左右一般對(duì)胎兒無(wú)害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發(fā)于產(chǎn)程早期——考慮窘迫電子胎心監(jiān)護(hù)（2）晚期減速：

定義：

FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開(kāi)始時(shí)減慢之FHR可能尚未恢復(fù)（晚），延滯時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間大多>30秒。原因：

（胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激

FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過(guò)期、IUGR、嚴(yán)重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降電子胎心監(jiān)護(hù)

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?/p>

多出現(xiàn)伴胎盤功能不良

判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展

宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過(guò)緩——嚴(yán)重宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失——嚴(yán)重宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開(kāi)——無(wú)大害電子胎心監(jiān)護(hù)（3）變異減速：定義：FHR減速的時(shí)間與宮縮無(wú)一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等減速前后常伴一過(guò)性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因：主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險(xiǎn)一種、常見(jiàn)臨床意義：分娩中有50