第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理課件

第四章

新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒期：臍帶結(jié)扎～生后28天圍生期：妊娠28周～生后7天第一節(jié)概述第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒分類根據(jù)胎齡足月兒：37W≤胎齡＜42W早產(chǎn)兒：未成熟兒,28W≤胎齡＜37W過期產(chǎn)兒：胎齡≥42W第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒分類根據(jù)體重1.正常出生體重兒：2500～4000g2.低出生體重兒：

生后1h內(nèi)測量,體重<2500g者<1500g：極低出生體重兒<1000g：超低出生體重兒3.巨大兒：>4000g第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒分類根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系1.適于胎齡兒2.小于胎齡兒

足月小樣兒3.大于胎齡兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒分類高危新生兒1.出生時(shí)異常的新生兒：窒息、早產(chǎn)、臍帶繞頸等2.母親有異常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母親有異常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理第二節(jié)

正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理Normalterminfant：

37W≤GA<42W，出生體重2500g以上,身長在47cm以上，無畸形和疾病的活嬰。Prematureinfant:又稱未成熟兒，28W≤GA<37W、出生體重低于2500g，身長不足47cm的活嬰。第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【足月兒、早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)】哭聲、肌張力、皮膚、耳廓、指甲、乳頭、足底紋、生殖器第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理1、呼吸系統(tǒng)

肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收（1）肺液吸收延遲—

濕肺【正常足月兒與早產(chǎn)兒的特點(diǎn)】足月兒：第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠隔肌升降

→（2）腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差

→（3）感染后易呼吸困難呼吸中樞發(fā)育不成熟

→（4）呼吸節(jié)律不規(guī)則、頻率快正常40～45次/分過速＞60次/分過慢＜30次/分第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸淺快不規(guī)則→（1）呼吸暫停（呼吸停止>20秒伴心率<100次/分及發(fā)紺）表面活性物質(zhì)缺乏→（2）肺透明膜病早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

（1）出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓肺循環(huán)阻力↓、右心壓力↓

↓

肺血流↑

↓回流至左心血量↑↑

↓體循環(huán)壓力↑

↓

卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉2、循環(huán)系統(tǒng)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

（2）心率波動(dòng)范圍大120～140次/分，早產(chǎn)兒

偏快

（3）血壓

足月兒

50～80/30～50mmHg

早產(chǎn)兒偏低2、循環(huán)系統(tǒng)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

足月兒

消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán)（1）引起中毒癥狀3、消化系統(tǒng)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理（3）胎便：生后24h排，2～3天排完，延遲應(yīng)排除消化道畸形（2）易溢乳、嘔吐

賁門括約肌松弛、胃呈水平位、幽門括約肌較發(fā)達(dá)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理賁門括約肌松、容量小→胃食道返流消化酶不足、膽酸分泌少→壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

肝功能不完善凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白水腫肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→生理性黃疸重2、消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能差－－水腫、脫水生后24h內(nèi)排尿，少數(shù)48h，一周內(nèi)每日20次

足月兒4、泌尿系統(tǒng)腎濃縮功能更差→低鈉血癥腎小管排酸能力差→晚期代謝性酸中毒早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理6、神經(jīng)系統(tǒng)覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

體溫調(diào)節(jié)中樞不完善、皮下脂肪薄，體表面積相對較大→易散熱（1）棕色脂肪少，寒冷時(shí)－－硬腫癥（2）汗腺發(fā)育差－－體溫升高7、體溫調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理能量總熱量:生后第一周50～75kcal（kg·d）→

100～120kcal／（kg·d）早產(chǎn)兒生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng)水第1天:60～80ml/kg第2天:80～100ml/kg第3天:100～140ml/kg8、能量及體液代謝

需要量1～2mmol／（kg·d）鈉第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理非特異性免疫功能：屏障功能、淋巴結(jié)、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞特異性免疫功能：IgA、IgM不能通過胎盤非特異性和特異性免疫功能均不成熟9、免疫系統(tǒng)早產(chǎn)兒免疫功能更不成熟：補(bǔ)體↓、吞噬細(xì)胞↓、

sIgA↓、IgG也低，極易發(fā)生各種感染第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

（1）生理性體重下降：（2）生理性黃疸（3）上皮珠和“馬牙”（4）乳腺腫大和假月經(jīng)

10、常見特殊生理狀態(tài)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【常見護(hù)理診斷】不能維持自主呼吸有窒息的危險(xiǎn)有體溫改變的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【護(hù)理措施】保暖呼吸管理預(yù)防感染觀察病情補(bǔ)液管理、糾酸健康教育喂養(yǎng)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

1、維持體溫穩(wěn)定（1）適中溫度：保持體溫：35.5－36.5℃溫箱、輻射臺（<2000g）（2）監(jiān)測體溫變化適中溫度：使機(jī)體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適宜的環(huán)境溫度，與體重和日齡密切相關(guān)。第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理母乳－－生后立即(半小時(shí))哺乳，提倡按需哺乳配方乳（無母乳者）標(biāo)準(zhǔn)奶后安靜、無腹脹、體重增長理想（15～30g∕d）吸吮能力差、吞咽功能差－－滴管、鼻飼、靜脈2、合理喂養(yǎng)足月兒、早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：清除口鼻分泌物，仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊－－避免頸部彎曲（2）早產(chǎn)兒缺氧：間斷、低流量給氧，防中毒呼吸暫停：觸覺刺激

3、呼吸管理第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理嚴(yán)格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手護(hù)理和操作時(shí)應(yīng)注意無菌；工作人員或新生兒感染性疾病隔離皮膚、臍帶護(hù)理每日沐浴4、預(yù)防感染第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理5、補(bǔ)液管理、糾酸如需補(bǔ)液：計(jì)量要精確，輸液泵糾酸：呼酸：機(jī)械通氣代酸：靜脈注射葡萄糖溶液加碳酸氫鈉6、密切觀察病情第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

促進(jìn)母嬰感情建立:

母嬰同室、感情交流、鼓勵(lì)參與護(hù)理指導(dǎo)相關(guān)知識與技能：介紹如何喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理，何時(shí)預(yù)防接種、門診隨訪等8、健康宣教第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理第三節(jié)幾種常見新生兒疾病的護(hù)理新生兒窒息:

胎兒娩出后1min，無呼吸或者未建立規(guī)律呼吸，而致低氧血癥和混合性酸中毒。一、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理病因：引起血氧濃度降低的任何因素孕母因素：妊高癥、年齡、心肺功能不全胎盤因素：前置胎盤、胎盤早剝臍帶因素：臍帶繞頸，臍帶脫垂胎兒因素：早產(chǎn)兒、巨大兒分娩因素：頭盆不稱、宮縮無力第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【病理生理】1、窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻2、呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停3、各器官缺氧缺血改變4、血液生化和代謝改變第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理臨床表現(xiàn)：早期：胎動(dòng)增加，胎心>160次/分晚期：胎動(dòng)減少，胎心<100次/分，羊水污染呈黃綠色或墨綠色第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理臨床表現(xiàn)（Apgar評分）體征012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/分)無小于100大于100彈足底、插胃管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動(dòng)呼吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理臨床表現(xiàn)（Apgar評分）生后1分鐘評分：正常：8～10分輕度窒息：4～7分重度窒息：0～3分生后5分鐘評分：仍<6分－－神經(jīng)系統(tǒng)損傷第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血?dú)夥治觯憾趸挤謮荷哐醴謮航档脱咫娊赓|(zhì)測定頭顱B超或者CT第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理治療原則早期預(yù)測及時(shí)復(fù)蘇：ABCDE步驟支持治療控制驚厥治療腦水腫糾正代謝紊亂第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理孕37w，突發(fā)腹痛伴宮縮,B超：胎盤部分剝離，胎動(dòng)減少，胎心緩慢.予復(fù)蘇前準(zhǔn)備，急診剖腹產(chǎn)。產(chǎn)一女嬰：無呼吸，肌張力低下，全身發(fā)紺保溫、體位、清潔氣道（M/N）、擦干、刺激30”復(fù)蘇囊+面罩加壓通氣30”評估:心率20~30次/分，無呼吸，青紫，胸廓抬動(dòng)良好仍無呼吸氣管插管，正壓通氣+心臟擠壓（30”)再評估：心率〈30~40bpm無呼吸發(fā)紺；第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

氣管插管，正壓通氣+繼續(xù)心臟擠壓0.01%Epinephrine：0.3~0.5ml/kg

（30”）重復(fù)0.01%Epinephrine心率緩慢增快,心率>60bpm，停胸外心臟擠壓繼續(xù)正壓通氣30”后，心率>100bpm，膚色轉(zhuǎn)紅自主呼吸，減慢正壓通氣頻率30”

心率>150bpm，膚色紅，出現(xiàn)自主呼吸，停加壓給氧、刺激3~5min,心率<60bpm第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理體溫、呼吸、心率、血壓保暖保持呼吸道通暢供給營養(yǎng)和液體預(yù)防感染2.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【護(hù)理措施】3、用藥護(hù)理控制驚厥，減輕腦水腫糾正循環(huán)功能不良可能有效的治療4、定期隨訪5、健康教育第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理二、新生兒黃疸定義：又稱新生兒高膽紅素血癥，膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起皮膚，鞏膜等被黃染。新生兒血中膽紅素濃度超過5～7mg/L出現(xiàn)肉眼可見黃疸。重者可致膽紅素腦病，死亡率高，存活者多留有后遺癥。第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理未結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞破壞骨髓、肝組織肝YZ蛋白結(jié)合＋白蛋白結(jié)合膽紅素＋葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽汁腸道正常菌群還原排出尿膽原20％重吸收膽紅素代謝特點(diǎn)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成較多紅細(xì)胞破壞過多：氧分壓增高、壽命短肝臟、骨髓紅細(xì)胞前體多2.連接的膽紅素量少與白蛋白結(jié)合后，不能透過細(xì)胞和血腦屏障白蛋白含量少第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3.肝功能不成熟肝內(nèi)Y、Z蛋白（載體蛋白）含量低肝內(nèi)尿酐二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶量和活性差肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力差4.腸肝循環(huán)特點(diǎn)腸內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高腸內(nèi)缺乏正常菌群第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【病因和病理生理】生理性黃疸：由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)，50－60％足月兒和80％早產(chǎn)兒在生后可出現(xiàn)暫時(shí)性的高膽紅素血癥。病理性黃疸：由于感染或非感染因素，使膽紅素產(chǎn)生增加，肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能不良，使血中游離膽紅素濃度過高。第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【病因】感染：細(xì)菌、病毒感染重要原因：新生兒敗血癥、尿路感染、肝炎綜合癥非感染新生兒溶血、先天性膽道閉鎖、母乳性黃疸、藥物性、先天性腸道閉鎖、腸麻痹等第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理分類臨床表現(xiàn)生理性1、生后2～3d出現(xiàn)，4～5d最明顯，10～14d消退，早產(chǎn)兒延遲至3～4周。鞏膜先黃染，繼之皮膚。2、膽紅素界限：足月兒<13mg/dl，早產(chǎn)兒<15mg/dl病理性出現(xiàn)早：生后24h內(nèi)出現(xiàn)，程度重：足月兒>13mg/dl，早產(chǎn)兒>15mg/dl進(jìn)展快：膽紅素每d上升>5mg/dl持續(xù)時(shí)間長：足月兒>2W,早產(chǎn)兒>3~4W,或者黃疸退而復(fù)出血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【病理性黃疸臨床表現(xiàn)】－－續(xù) 病理性黃疸：皮膚發(fā)亮，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。新生兒溶血：ABO血型不合最常見輕者黃疸重者貧血，水腫、心衰、肝脾重大，治療不及時(shí)可出現(xiàn)膽紅素腦病。第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理膽紅素腦病 當(dāng)膽紅素大于342umol/L者可因脂溶性膽紅素過多而透過血腦屏障使腦細(xì)胞受損、變性、壞死，稱～。早期表現(xiàn)：反應(yīng)差、嗜睡、吸吮無力、肌張力減弱痙攣期：凝視、肌張力增高、角弓反張、尖叫、呼吸不規(guī)則。多因呼衰、肺出血死亡第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理【輔助檢查】血清總膽紅素，血清結(jié)合膽紅素濃度測定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅等測量葡萄糖－6－磷酸脫氫酶測定檢查有無溶血母嬰血型測定血清特異性血型抗體檢查第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理治療原則病因治療降低血清膽紅素：藍(lán)光療法換血療法：指針?biāo)幬镏委煿┙o白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑其它治療第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理換血療法指針：產(chǎn)前以明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>4mg/dl，血紅蛋白<120g/l，伴水腫、肝脾大、心衰等。生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)>0.7mg/dl總膽紅素達(dá)到20mg/dl已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者過程第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理護(hù)理診斷黃疸潛在并發(fā)癥——膽紅素腦病知識缺乏第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情變化黃疸程度、大小便和神經(jīng)系統(tǒng)光照療法和換血療法護(hù)理健康教育使家長了解病情，配合治療新生兒溶血：產(chǎn)前咨詢及預(yù)防用藥發(fā)生膽紅素腦病，注意后遺癥母乳性黃疸G-6-PD缺陷:忌食蠶豆，勿接觸樟腦丸鼓勵(lì)乳母照顧患兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理又稱新生兒肺通明膜病。指新生兒出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。早產(chǎn)兒多見。病因：缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（PS）（20－24周出現(xiàn)，35周后迅速增加）三、新生兒呼吸窘迫綜合癥

（NRDS）第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理病生肺泡表面活性物質(zhì)缺乏

肺泡表面張力肺不張呼吸性酸中毒肺血管阻力增加右心壓力

致右向左分流缺氧酸中毒肺血管痙攣肺透明膜PaCO2

，PaO2肺毛細(xì)血管通透性，血漿纖維蛋白滲出氣體交換障礙缺氧酸中毒早產(chǎn)兒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理臨床表現(xiàn)多見于早產(chǎn)兒，2～6h出現(xiàn)呼吸困難：呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、呼氣呻吟兩肺呼吸音減弱血?dú)夥治觯憾趸挤謮涸龈撸醴謮航档?。輔檢：白肺第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理RDS護(hù)理診斷低效性呼吸形態(tài)氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情2、保暖3、維持有效呼吸：清除口鼻分泌物，霧化吸入4、供氧及輔助呼吸方式：頭罩；CPAP；氣管插管。指征：吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（SO2）<90%目標(biāo)：維持PaO250～70mmHg和TcSO285%～92%監(jiān)測：FiO2、PaO2－－防止氧中毒第四章-新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理5、用藥護(hù)理（1）PS療法預(yù)防給藥：胎齡小于30周治療給藥：5mg/kg,30min內(nèi)1次，12h后2次用藥前吸痰，氣管內(nèi)滴入時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，復(fù)蘇囊加壓給氧，給藥后禁止吸痰（2）