眼科晉升高級職稱（反復(fù)發(fā)作的阿米巴性角膜炎病例分析專題報告）

眼科晉升高級職稱（反復(fù)發(fā)作的阿米巴性角膜炎病例分析專題報告）患者，女，44歲，2011年11月因左眼紅痛伴視力下降20天就診于**醫(yī)科大學(xué)附屬**醫(yī)院眼科?；颊?0d前左眼被玉米葉劃傷，無角膜接觸鏡配戴史，無感冒發(fā)燒史。眼科檢查及診療過程：視力右眼1.0，左眼0.1。左眼結(jié)膜混合充血，角膜上皮散在點狀浸潤，熒光素鈉染色(+)，基質(zhì)無水腫，角膜后沉積物（-），前房閃光（-），前房無積膿，瞳孔圓，對光反射存在（見圖1A），右眼眼科檢查未見明顯異常。診斷為左眼角膜炎，給予抗炎治療（具體不詳）。3d后復(fù)查，癥狀有所緩解，眼科檢查：左眼結(jié)膜充血減輕，角膜上皮散在浸潤大部分吸收。1個月后，患者因癥狀加重再次前來就診，眼科檢查：左眼結(jié)膜混合充血加重，中央?yún)^(qū)角膜類圓形潰瘍，范圍約5mm×6mm，前房深度正常，前房積膿約1mm（見圖1B），角膜病灶刮片細胞學(xué)檢查示大量阿米巴包囊，角膜共聚焦顯微鏡檢查示左眼角膜基質(zhì)內(nèi)多量阿米巴包囊樣結(jié)構(gòu)（見圖2A），結(jié)合臨床體征及病史，診斷為左眼阿米巴性角膜炎。局部給予0.04%雙氯苯雙胍己烷（洗必泰）和0.04%聚六亞甲基雙胍(PHMB)滴眼液（北京市眼科研究所微生物實驗室配制）滴左眼，每小時1次，晝夜滴用，連續(xù)3d。第4天始日間每小時1次，晚間涂抗菌藥眼膏；聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（日本參天）、雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽興齊），每日4次；1%阿托品眼用凝膠（沈陽興齊），每晚1次。伊曲康唑膠囊100mg（西安楊森），每日1次口服。2周后隨診復(fù)查前房積膿吸收，潰瘍局限，加用0.3%妥布霉素地塞米松眼膏（美國愛爾康），每日1次，1%夫西地酸滴眼液（愛爾蘭LEOLaboratories公司），每日2次。2012年3月潰瘍愈合?？拱⒚装退帨p量，3d后又見前房積膿約2mm（見圖3A）。繼續(xù)加大點藥頻次治療，停局部激素藥物，3d后前房積膿消失。2周后患者第3次出現(xiàn)前房積膿約2mm，角膜潰瘍3mm×3mm。繼續(xù)抗阿米巴治療，積膿吸收，潰瘍局限，加用氟米龍滴眼液">氟米龍滴眼液（日本參天），每日2次。2012年5月復(fù)診，眼科檢查潰瘍遷延不愈，角膜上皮出現(xiàn)小泡（見圖3B），角膜共聚焦顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左眼角膜基質(zhì)內(nèi)多量阿米巴包囊，且包囊密度及串珠樣結(jié)構(gòu)較前增多（見圖2B），建議手術(shù)治療?；颊哂?012年7月行角膜板層移植手術(shù)，術(shù)后角膜植片透明，未發(fā)生排斥反應(yīng)（見圖4A）。2013年12月復(fù)查隨診，角膜植片透明（見圖4B）。討論棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis，AK)的致病過程分為2個時期，一期局限于角膜上皮層，具有較好的預(yù)后；二期侵入角膜基質(zhì)層，造成膠原基質(zhì)的廣泛性損害，并觸發(fā)劇烈的炎癥反應(yīng)。所以阿米巴角膜炎病程緩慢，早期缺乏特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在角膜上皮層，包括點狀角膜病變、假樹枝狀角膜潰瘍、上皮及淺基質(zhì)浸潤等，此時誤診率較高，易與單純皰疹病毒性角膜炎的上皮型相混淆。阿米巴性角膜炎早期對局部應(yīng)用抗病毒藥也有積極反應(yīng)，又給診斷帶來干擾。本例患者首診表現(xiàn)為角膜上皮散在點狀浸潤，且用藥3d后有所緩解，臨床易誤診為病毒性角膜炎而給予錯誤治療或未及時干預(yù)治療。患者有植物外傷史，1個月后迅速出現(xiàn)角膜類圓形潰瘍，前房積膿，刮片細胞學(xué)檢查及角膜共聚焦顯微鏡檢查示大量阿米巴包囊，明確阿米巴角膜炎的診斷。臨床上，以角膜上皮散在點狀浸潤為主要表現(xiàn)的角膜炎常見于上皮性病毒性角膜炎以及免疫相關(guān)的淺層點狀角膜炎，包括淺層點狀角膜炎(superficialpunctatekeratitis，SPK)和Thygeson淺層點狀角膜炎。阿米巴角膜炎早期也可表現(xiàn)為點狀角膜浸潤，應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。激素在治療阿米巴性角膜炎過程中的應(yīng)用仍存在爭議，Clarke等認為晚期開始應(yīng)用激素會延長阿米巴包囊存活周期，以致延長治療時間，所以建議激素的使用應(yīng)該在早期且謹慎使用。而李志杰和Smith認為激素的“雙刃劍”效應(yīng)常因皮質(zhì)類固醇激素對初始免疫器官的麻痹作用限制角膜炎的進展而使病情復(fù)雜化。本例患者在治療早期應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏后，炎癥吸收效果明顯，但是在之后抗阿米巴原蟲用藥減量過程中反復(fù)2次出現(xiàn)前房積膿，后期氟米龍的使用使得阿米巴包囊密度及串珠樣結(jié)構(gòu)增多，提示我們感染期不要使用激素。后期患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈，提示我們出現(xiàn)阿米巴耐藥現(xiàn)象而需行手術(shù)治療。臨床上棘阿米巴對多種抗感染藥有很強的耐藥性，目前多采用聯(lián)合用藥及沖擊治療。大多對早期病變有效，對病程較長，病灶范圍較大較深的病例，僅靠藥物治療多不能控制，難以治愈，此時考慮手術(shù)治療。本例患者患病8個月后行角膜板層移植手術(shù)，術(shù)后角膜植片透明，術(shù)后1年多復(fù)查角膜植片保持透明。盡管國內(nèi)外報道阿米巴角膜炎首要高危因素是配戴角膜接觸鏡史，但是目前外傷成為我國的主要危險因素。從本病例的臨床特點和治療分析中，我們可以得知外傷后早期有類似病毒性角膜炎表現(xiàn)，應(yīng)該排除阿米巴角膜炎的可能性。阿米巴角膜炎早期診斷，及