XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3

XXX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件32024/3/29XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3主要內(nèi)容第一部分定點(diǎn)協(xié)議管理第二部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用檔案管理第三部分醫(yī)保醫(yī)師第四部分違規(guī)實(shí)例

2015年醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)(三）XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第一部分定點(diǎn)協(xié)議管理XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第七條乙方應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，按時(shí)參加甲方組織的培訓(xùn)和會(huì)議，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為。第九條費(fèi)用發(fā)票需經(jīng)微機(jī)打印，不得使用手寫(xiě)發(fā)票和過(guò)期發(fā)票。非在乙方就醫(yī)的參保人員，乙方不得向其提供帶有乙方名稱(chēng)字樣的處方及收費(fèi)印章。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第十一條乙方申請(qǐng)使用的醫(yī)保POS機(jī)，限定在乙方本部使用，擅自移機(jī)到其他單位（含乙方下設(shè)非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診、分院）使用，甲方將停止該P(yáng)OS機(jī)使用，并拒付所發(fā)生的一切費(fèi)用。不允許以任何形式將個(gè)人賬戶(hù)內(nèi)資金轉(zhuǎn)入“一卡通”賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)支付須符合醫(yī)保費(fèi)用支付的相關(guān)規(guī)定。第十四條乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外設(shè)門(mén)診的管理，未取得淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門(mén)診資格的，不得為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，所發(fā)生費(fèi)用甲方不予支付。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第十五條及時(shí)向辦理住院的參保人員提供《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書(shū)》，并要求簽字確認(rèn)。第十七條乙方收治外傷參保人員時(shí)，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)、真實(shí)記錄外傷時(shí)間、地點(diǎn)和原因。第十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握參保人員入院、出院指征，不能誘導(dǎo)參保人員住院，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。如因乙方入、出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，所發(fā)生的住院費(fèi)用由乙方承擔(dān)。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第十九條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第二十條對(duì)需進(jìn)行門(mén)診血液透析的參保人員，乙方應(yīng)據(jù)實(shí)收取透析費(fèi)用，不得收取與門(mén)診透析無(wú)關(guān)的床位費(fèi)、診療費(fèi)、消毒費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。第二十一條乙方應(yīng)加強(qiáng)參保人員住院管理，參保人不得以任何理由在院外留宿。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第三十條乙方住院費(fèi)用按日收取，禁止一日收取多日量。乙方每日向參保人員提供住院費(fèi)用日清單，治療費(fèi)、材料費(fèi)、可單獨(dú)收取的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用等必須明細(xì)具體。心電監(jiān)護(hù)、吸氧、康復(fù)治療等項(xiàng)目應(yīng)據(jù)實(shí)收取費(fèi)用，相關(guān)記錄留存不少于2年。第三十六條乙方提供的藥品應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。如有超量開(kāi)藥、違規(guī)帶藥、跨科室開(kāi)藥等情況，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第二十二條乙方應(yīng)適當(dāng)降低參保職工住院押金繳納比例。第二十八條（三）乙方新增的診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施，需經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的實(shí)踐期后甲方方可對(duì)乙方申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審批。第二十九條乙方應(yīng)按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得對(duì)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)部構(gòu)成進(jìn)行分解、變更，嚴(yán)禁重復(fù)收費(fèi)、變更收費(fèi)、虛假收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第三十七條乙方違反價(jià)格政策，所售藥品價(jià)格高于省、市價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定價(jià)格的，差額部分甲方不予支付，已支付的如數(shù)追回。藥品價(jià)格的加價(jià)率按照國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，擅自加價(jià)超出標(biāo)準(zhǔn)的部分，甲方不予支付。第四十三條乙方應(yīng)在參保人員出院后3日之內(nèi)報(bào)銷(xiāo)完醫(yī)療費(fèi)用，并為其打印個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目清單。參保人員住院統(tǒng)籌結(jié)算單應(yīng)有參保人員本人或委托人（委托人應(yīng)注明與參保人關(guān)系）的簽名確認(rèn)，并填寫(xiě)身份證號(hào)碼。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第四十九條乙方定點(diǎn)離休人員醫(yī)療賬戶(hù)資金有余額時(shí)，可以持卡任選一所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥，當(dāng)日卡金消費(fèi)不得超過(guò)500元，對(duì)確因病情需要超過(guò)的，可直接到定點(diǎn)醫(yī)院，使用門(mén)診大病歷就醫(yī)購(gòu)藥。第五十六條乙方工作人員應(yīng)向參保人員講解門(mén)診統(tǒng)籌簽約相關(guān)政策，自愿原則下參保人簽署就醫(yī)協(xié)議。第六十八條乙方應(yīng)辨別就診慢性病病人身份，認(rèn)真核對(duì)參保人社?？ǎㄡt(yī)保卡）及慢性病證。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第二十條住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《勞動(dòng)和社會(huì)保障監(jiān)察條例》等法律、法規(guī)給予相應(yīng)處罰。第二十一條有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門(mén)診醫(yī)保服務(wù)……。第二十二條有下列情形之一的，取消住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，同時(shí)自動(dòng)取消門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格……。住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)、違約的管理XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3有下列情形之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定暫停住院和門(mén)診醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，并責(zé)令限期整改；符合其中兩項(xiàng)以上的，暫停住院和門(mén)診醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，并責(zé)令限期整改：拒絕接受監(jiān)督檢查的；逾期1個(gè)月未與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的；偽造住院病歷的；開(kāi)具大處方、濫檢查、掛床住院、冒名住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間、不符合住院條件收住入院的；串換藥品、以藥易物，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更、擅立收費(fèi)項(xiàng)目，將醫(yī)保目錄外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的；為對(duì)外出租的科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保門(mén)診結(jié)算服務(wù)或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行住院結(jié)算的；被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達(dá)到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5％以上的；進(jìn)、銷(xiāo)、存電子臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請(qǐng)變更的。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3有下列情形之一的，取消住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，同時(shí)自動(dòng)取消門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《收費(fèi)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》其中之一注銷(xiāo)、被吊銷(xiāo)或過(guò)期失效的；發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；使用假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品的；衛(wèi)生部門(mén)校驗(yàn)不合格的；暫停醫(yī)保服務(wù)后，經(jīng)整改驗(yàn)收不合格的；

為獲得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，提供虛假材料的；不參加年審、年度考核或年度考核60分以下的；年度內(nèi)第二次發(fā)生本辦法第二十一條規(guī)定情形之一的；嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的其他情形。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3二、考核標(biāo)準(zhǔn)XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3總評(píng)分兌付當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量考核金的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不滿(mǎn)90分90%75分以上（含75分）不滿(mǎn)80分80%70分以上（含70分）不滿(mǎn)75分70%60分以上（含60分）不滿(mǎn)70分50%XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第二部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用檔案管理XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3

魯人社辦發(fā)〔2010〕182號(hào)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見(jiàn)〉的通知》將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為4個(gè)等級(jí)(AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無(wú)級(jí)別)，并實(shí)施相應(yīng)的管理措施。評(píng)價(jià)內(nèi)容：落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理及社會(huì)監(jiān)督等方面。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)激勵(lì)機(jī)制：放寬參保人員定點(diǎn)選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先結(jié)算、簡(jiǎn)化費(fèi)用審核與結(jié)算程序等。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3相關(guān)文件：省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳1、《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案的意見(jiàn)》（魯人社發(fā)〔2011〕76號(hào)）2、《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見(jiàn)》（魯人社發(fā)〔2011〕75號(hào)）XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3《關(guān)于建立全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案的意見(jiàn)》（魯人社發(fā)〔2011〕76號(hào)）：原則上一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)按要求建立分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案。尚未定級(jí)、規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可參照?qǐng)?zhí)行。衛(wèi)生信用檔案的考核評(píng)價(jià)依據(jù)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理衛(wèi)生信用檔案考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件1），包括兩部分：一是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部分；二是醫(yī)院管理綜合部分。作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的參考依據(jù)。原則上達(dá)到“衛(wèi)生信用檔案合格”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A級(jí)資格；達(dá)到“衛(wèi)生信用檔案良好”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AA級(jí)資格；達(dá)到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備評(píng)審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AAA級(jí)資格。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見(jiàn)》（魯人社發(fā)〔2011〕75號(hào)）：從2011年起，在全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案制度。認(rèn)真組織對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的檢查、考核，并建立信用檔案按考核要求，加大對(duì)失信行為懲戒力度。在一個(gè)年度內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)到20分的通報(bào)批評(píng)；累計(jì)扣分達(dá)到30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)80分或出現(xiàn)一票否決項(xiàng)目的，取消為參保人員服務(wù)的資格。一年后重新申請(qǐng)登記醫(yī)保醫(yī)師資格。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的處分記入信用檔案。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3不因病施治，開(kāi)虛假處方、大處方、人情方，扣10分。門(mén)（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整，導(dǎo)致將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，扣10分。不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，造成醫(yī)?；饟p失，扣10分。誘導(dǎo)參保人員到院外購(gòu)買(mǎi)藥品、器械的，扣10分。分解處方，分解收費(fèi)，重復(fù)檢查、濫檢查，扣10分。屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴，扣10分。違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)限定支付范圍和規(guī)定，扣10分。參保人員就診配藥時(shí)《病歷本》無(wú)記錄及超劑量配藥，扣10分。推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的，扣10分。醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員投訴，扣10分。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導(dǎo)致冒名頂替就醫(yī)住院的。為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門(mén)診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；?。違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。將非參保人員及非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種故意列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。以患者治療為名開(kāi)具藥品、診療項(xiàng)目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3第三部分醫(yī)保醫(yī)師管理XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師管理相關(guān)文件：1、魯社保發(fā)〔2006〕20號(hào)《山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理意見(jiàn)》2、魯人社發(fā)〔2011〕75號(hào)《關(guān)于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見(jiàn)》3、淄勞社發(fā)〔2006〕131號(hào)《淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法》4、淄人社字〔2014〕330號(hào)《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師信息化管理有關(guān)問(wèn)題的通知》XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師申請(qǐng)條件：（1）熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策和藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施三個(gè)“目錄”標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則；（2）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師；（3）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；（4）具有醫(yī)療處方權(quán)；（5）未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故；（6）無(wú)為個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益濫開(kāi)大型檢查、濫用自費(fèi)藥品的行為；（7）無(wú)為廠(chǎng)家推銷(xiāo)藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品及收取“回扣”、病人“紅包”的行為；（8）無(wú)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和規(guī)定的其他行為。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)：（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺(jué)履行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議》。（2）認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。（3）堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。（4）堅(jiān)持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥不超過(guò)兩周量的給藥原則。（5）嚴(yán)格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)下列行為之一的，視其情節(jié)輕重分別給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務(wù)、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處分，并向社會(huì)公布。（1）不執(zhí)行《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》，將目錄外病種（如因交通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；（2）將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收住入住院的；（3）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，以及應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（4）采取虛開(kāi)單據(jù)、偽造病歷、延長(zhǎng)住院時(shí)間、分解住院或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及違反物價(jià)管理有關(guān)收費(fèi)規(guī)定而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（6）不堅(jiān)持因病施治，開(kāi)大處方、濫檢查，加重參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的；（7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的；（8）將本人的醫(yī)保處方權(quán)簽章轉(zhuǎn)借他人使用的；（9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人的；（10）服務(wù)態(tài)度惡劣被參?；颊咄对V造成不良后果經(jīng)查實(shí)的；（11）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的違紀(jì)行為。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3取消醫(yī)保醫(yī)師資格的：1、被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，一年后可再次獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。2、連續(xù)兩次被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，將永久性的被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。3、造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師信息化管理醫(yī)師信息化管理范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店

一、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫(xiě)《醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》，由所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將審核后的《醫(yī)保醫(yī)師信息登記表》蓋章后連同電子版報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處。2、醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶《執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)》原件和復(fù)印件到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師信息化管理二、醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并上傳1、醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)保接口將信息及時(shí)上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。2、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理參保人住院登記時(shí)，應(yīng)錄入收住院醫(yī)保醫(yī)師編碼。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天生成醫(yī)療費(fèi)用憑單時(shí)，應(yīng)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師編碼。住院參保人每日生成的醫(yī)療費(fèi)用憑單數(shù)量，根據(jù)當(dāng)日為該參保人下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)量確定，每個(gè)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)生成一張單獨(dú)醫(yī)療費(fèi)用憑單。有關(guān)費(fèi)用無(wú)具體對(duì)應(yīng)醫(yī)師的，暫時(shí)記錄到該參保人主管醫(yī)保醫(yī)師憑單中。錄入的醫(yī)保醫(yī)師信息及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息應(yīng)每日一并上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師信息化管理3、門(mén)診慢性病和普通門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行結(jié)算時(shí)，應(yīng)錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼，與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息即時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)上傳，每日早8時(shí)前應(yīng)自動(dòng)上傳前一天醫(yī)療費(fèi)用，已上傳的醫(yī)療費(fèi)用信息不能刪除，通過(guò)沖負(fù)憑單的方式調(diào)整費(fèi)用，出院結(jié)算費(fèi)用按照每日上傳醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)計(jì)算。XX醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)課件3醫(yī)保醫(yī)師信息化管理三、門(mén)診慢性病簽約藥店實(shí)行憑電子處方售藥門(mén)診慢性病簽約藥店應(yīng)憑醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的電子處方，為慢性病人提供售藥服務(wù)。慢性病人應(yīng)在簽約定點(diǎn)醫(yī)院選擇醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具處方，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)將開(kāi)具的處方上傳醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。門(mén)診慢性病簽約藥店通過(guò)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)提取醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的電子處方，為參保人配藥、結(jié)算。無(wú)醫(yī)保醫(yī)師上傳的電子處方，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。門(mén)診慢性病簽約藥店實(shí)行憑電子處方售藥工作，設(shè)立一年過(guò)渡