跌倒應急預案課件

劉婷艷作品跌倒應急預案跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY人的一生不是在生活里就是在職場中。在生活里你感受過風險和危機嗎？在工作中你具備風險和危機意識嗎？那么，面對風險和危機，你如何思考？如何應對？如何規(guī)避？2ORWHOYOUARE?WHOWEARE跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY先讓我們沉重地反思……3OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDO跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY4指導：饒曉華袁立群佘潔瓊STUDYCASE導演：

劉婷艷

旁白：

謝姍利實景演示

主演：奠若海佘潔瓊陳嵐黃智慧劉丹粟浪子李素媛跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY現在讓我們嚴肅地思考……5OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDO根據RCA根本原因分析法進行跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY11根本原因：導致醫(yī)療護理執(zhí)行失效，或其結果不如預期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果原因的流程。執(zhí)行偏差：

包括造成超過預期及非如所愿的不良結果，包括警訊事件，也可用于探索跡近措施發(fā)生的原因，作為改善措施重新設計時的依據。RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定及分析問題原因，找出問題的解決方法，并制定問題的預防措施。主要做系統及流程問題探討而非個人問題SOMERANDOMSUBTITLERCA根本原因分析法跌倒應急預案_-17高血壓史，通知手術后緊張引起血壓升高，經處理后P班無特殊凌晨3:30患者因獨自上廁所跌倒，測生命體征正常凌晨4：20患者大汗，測血糖8.8mmol/L7:00報告醫(yī)生及護士長風險醫(yī)師及護士長查看病人，未予特殊處理，囑繼觀事件回顧21:30交班詢問患者19:00服磷酸鈉鹽后仍未解大便，訴腹脹8:40醫(yī)囑予手術取消跌倒應急預案_-18患者跌倒護士立即趕到現場，同時報告醫(yī)師進行必要檢查，傷情認定對癥處理嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄并詳細交班強化健康教育填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部正

確程序跌倒應急預案_-1心理社會因素人員因素年齡因素藥物因素環(huán)境因素醫(yī)護人員患者及陪人75歲老年患者磷酸鈉鹽可引起頭暈、乏力夜間固執(zhí)急躁緊張光線不足跌倒跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：1.患者跌倒后，未及時報告醫(yī)生，擅自處理整改措施：患者發(fā)生病情變化或特殊情況時需及時報告醫(yī)生，不能擅自處理10原因：2.護士對磷酸鈉鹽的作用和副作用了解不夠整改措施：

55歲以上患者和醫(yī)生溝通，慎用

全科統一學習常用藥物的作用和副作用，并加入科室考試范圍原因：3.臨時換班后，搭班護士均為三年內，工作經驗不足，對跌倒高危預估不足（PS：本科在職護理人員13人，其中護士長為15年以上；10年以下3人；五年內6人；一年內3人）整改措施：不管是否換班，嚴格遵循新老搭配排班原因及整改措施跌倒應急預案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：4.護士對患者病情不熟悉不了解整改措施：晚夜班護士對特殊患者（危重患者、新病人、手術及備術患者）的病情做到心中有數，護士長夜查房時不定時抽查11原因：5.巡視不足整改措施：加強巡視，嚴格按護理級別要求巡視，特別加強重點病人的巡視工作原因：6.主動服務意識欠佳，對于這些特殊患者沒有進行有針對性的巡視，也沒有主動去為病人著想整改措施：加強主動服務意識，比如：主動提供便器、和同房患者進行溝通，盡量給此類患者如廁提供方便原因及整改措施跌倒應急預案_-1不足及整改措施原因：7.宣教未到位，白班、P班、N班宣教不全面整改措施：加強宣教，特別是老年病人，要與在陪的家屬同時做好宣教，并要其復述是否正確原因：8.患者性格固執(zhí)、急躁，不愿麻煩家人，又