PPI-VS-氯吡格雷-當(dāng)常規(guī)遇上指南

PPIVS氯吡格雷當(dāng)常規(guī)遇上指南PPIVS氯吡格雷當(dāng)常規(guī)遇上指南PPIVS氯吡格雷當(dāng)常規(guī)遇上指南矛盾焦點(diǎn)2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝PPIVS氯吡格雷當(dāng)常規(guī)遇上指南PPIVS氯吡格雷1矛盾焦點(diǎn)抗血小板治療相關(guān)消化道出血現(xiàn)狀如何？近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究對(duì)臨床影響如何？如何評(píng)價(jià)？所有PPI會(huì)影響氯吡格雷的效果嘛？如何預(yù)防抗血小板藥物引起的消化道出血？患者發(fā)生消化道出血時(shí)，如何處理？2矛盾焦點(diǎn)抗血小板治療相關(guān)消化道出血現(xiàn)狀如何？2—藥理作用眾矢之的——CYP2C193—藥理作用眾矢之的——CYP2C193與氯吡格雷的藥代學(xué)影響

氯吡格雷通過細(xì)胞色素P450（CYP）同工酶CYP3A4和2C19等的代謝，氧化水解形成具有藥理活性的硫醇衍生物，該活性代謝產(chǎn)物不可逆地與血小板二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合，最終抑制纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa活化，從而抑制血小板聚集。PPI也主要通過CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝臟代謝。PPI與氯吡格雷合用時(shí)可能會(huì)因共同競爭CYP450同工酶的相同結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生藥物相互作用，其程度取決于與CYP450同工酶相對(duì)親合力的大小，高親和力化合物將與酶結(jié)合并抑制低親和力化合物的生物轉(zhuǎn)化。

4與氯吡格雷的藥代學(xué)影響

氯吡格雷通過細(xì)胞色素P450（CYP與氯吡格雷的藥代學(xué)影響Ki值越小表示對(duì)該同工酶抑制效力越強(qiáng)5與氯吡格雷的藥代學(xué)影響Ki值越小表示對(duì)該同工酶抑制效力越強(qiáng)5與氯吡格雷的藥代學(xué)影響對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑種的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物間相互作用比較（）6與氯吡格雷的藥代學(xué)影響對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度：蘭索拉唑>冠心病患者使用的證據(jù)消化道出血率高全球急性冠脈綜合征注冊(cè)研究（）顯示：患者合并大出血的發(fā)生率為，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的。也有回顧性研究表明，患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為。消化道出血死亡率高合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率高達(dá)，與未合并胃腸道出血的患者相比具有顯著差異。出血的高危因素既往有上消化道出血病史、活動(dòng)性消化性潰瘍、既往有消化性潰瘍史（特別是具有潰瘍并發(fā)癥者）、已知的胃息肉和惡性腫瘤等。7冠心病患者使用的證據(jù)消化道出血率高7相關(guān)指南與共識(shí)年美國心臟病學(xué)會(huì)美國心臟學(xué)會(huì)（）發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可加用質(zhì)子泵抑制劑（）以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；..().年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（）美國胃腸病學(xué)會(huì)（）聯(lián)合公布的專家共識(shí)對(duì)氯吡格雷替代阿司匹林提出質(zhì)疑，建議有消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者采用阿司匹林聯(lián)合治療，另外，急性心梗后服用阿司匹林的患者同時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑（）。8相關(guān)指南與共識(shí)年美國心臟病學(xué)會(huì)美國心臟學(xué)會(huì)（）發(fā)表指南雙抗治療支持使用證據(jù)9雙抗治療支持使用證據(jù)9雙抗治療支持使用證據(jù)10雙抗治療支持使用證據(jù)10雙抗治療不支持使用證據(jù)11雙抗治療不支持使用證據(jù)11雙抗治療不支持使用證據(jù)12雙抗治療不支持使用證據(jù)12思考PPI真的死刑？PPI究竟怎么用？不能使用PPI，心內(nèi)科醫(yī)生還能做什么？心血管、消化科、臨床藥學(xué)三方討論13思考PPI真的死刑？心血管、消化科、臨床藥學(xué)三方討論13百家爭鳴之消化界為了預(yù)防長期服用引起的胃腸道不良反應(yīng)，首選是消化界共識(shí)；權(quán)衡抗血小板治療降低“心血管缺血風(fēng)險(xiǎn)”和增加“消化道出血風(fēng)險(xiǎn)”的利弊以與應(yīng)用有利止血和其減弱氯吡格雷作用之利弊應(yīng)側(cè)重考慮心血管缺血風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防性用藥需有針對(duì)性：消化性潰瘍病史無出血但有幽門螺桿菌感染；近年有消化道潰瘍出血病史；需雙重抗血小板制劑。超過下列一項(xiàng)因素者：年齡≥歲、應(yīng)用皮質(zhì)激素超過日或更長時(shí)間、膿毒癥患者，也應(yīng)考慮應(yīng)用。一般療程不超過周；14百家爭鳴之消化界為了預(yù)防長期服用引起的胃腸道不良反應(yīng)，首選是百家爭鳴之消化界各種藥物對(duì)的反應(yīng)不同，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎臏p效作用并不能代表所有；需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討不同對(duì)氯吡格雷藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響。另外，與氯吡格雷之間的相互作用是否的確產(chǎn)生不良轉(zhuǎn)歸尚須進(jìn)一步評(píng)價(jià)，藥理學(xué)上明顯的藥物間相互作用，不一定就會(huì)在臨床上產(chǎn)生影響；術(shù)后患者接受阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療的同時(shí)，為預(yù)防其胃腸道不良反應(yīng)，選用中的雷貝拉唑較為合適。如果選用受體拮抗劑，則須劑量加倍；15百家爭鳴之消化界各種藥物對(duì)的反應(yīng)不同，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎臏p百家爭鳴之藥學(xué)界

與氯吡格雷的相互作用主要通過同工酶；各種與氯吡格雷的相互作用程度有別；基因多態(tài)性影響氯吡格雷代謝：白人約，黑人約，東亞人約；對(duì)于接受氯吡格雷治療且同時(shí)需要抑酸干預(yù)的患者，使用治療時(shí)，應(yīng)盡可能選擇對(duì)抑制效力小的泮托拉唑，從而最大程度地減少藥物不良反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生；氯吡格雷與的多代謝途徑，不能簡單禁止氯吡格雷與聯(lián)用；藥理理論研究不能完全代替臨床試驗(yàn)，還是需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果。16百家爭鳴之藥學(xué)界

與氯吡格雷的相互作用主要通過同工酶；16百家爭鳴之心血管目前大部分患者會(huì)接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療；德里（）等的研究表明，長期使用阿司匹林致消化道出血的發(fā)生率為，較對(duì)照組明顯增高，且與阿司匹林的劑量呈正相關(guān)。服用氯吡格雷患者的胃腸道出血住院率為。當(dāng)每日的阿司匹林與氯吡格雷合用時(shí)，與單獨(dú)使用上述劑量的阿司匹林相比，大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（<）；

氯吡格雷與阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)雙抗患者有出血高危因素的，常規(guī)使用預(yù)防出血；17百家爭鳴之心血管目前大部分患者會(huì)接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血百家爭鳴之心血管年月發(fā)表于《血栓與止血學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效

另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心梗患者的再梗死率。因此，基于當(dāng)前證據(jù)，不推薦患者聯(lián)用氯吡格雷與奧美拉唑；氯吡格雷與阿司匹林的消化道損害機(jī)制不同如果氯吡格雷不能與聯(lián)用，心血管醫(yī)生將無所適從受體阻滯劑能否取代安全有效地防治抗血小板藥物相關(guān)消化道出血還有待證實(shí)；

氯吡格雷與相互作用并無定論發(fā)表于的研究有一定局限性：回顧性研究；未考慮多態(tài)性；該研究未進(jìn)行分層分析，如所納入人群的生活方式（吸煙、飲酒等）資料不詳。18百家爭鳴之心血管年月發(fā)表于《血栓與止血學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表最新資料..[]()().,,.,,,.:().:(),,,,,,.,.:..:.,'..,.,.:..,.19最新資料..[]19最新資料20最新資料20最新資料.()..()...(,,).,().()(*)().,()(,;,;,).([])([]*)([]*;).([]*)([]*)(,)....21最新資料.().21三方共識(shí)嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)證識(shí)別高?；颊撸鞍葱琛笔褂脤?duì)使用抗血小板治療的患者進(jìn)行出血監(jiān)測22三方共識(shí)嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)證22三方共識(shí)之一嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)證23三方共識(shí)之一嚴(yán)格掌握抗血小板治療適應(yīng)證23抗血小板藥物適應(yīng)癥阿司匹林既往無冠心病但有冠心病危險(xiǎn)因素患者可使用阿司匹林；阿司匹林應(yīng)用與五年心血管事件在或以上（年冠心病事件）的人群——美國預(yù)防服務(wù)特別工作組；大血管疾病的糖尿病患者中，可用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防用藥；除了治療心血管危險(xiǎn)因素外，可考慮將阿司匹林作為具有高危因素的型或型糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防藥物——美國糖尿病學(xué)會(huì)指南；阿司匹林應(yīng)用于年心血管事件≧的健康人群——美國心臟學(xué)會(huì)；小劑量阿司匹林應(yīng)用于年齡≧歲、血肌酐中度升高的高血壓患者或年心血管疾病危險(xiǎn)≧的患者——?dú)W洲心臟病高血壓學(xué)會(huì)24抗血小板藥物適應(yīng)癥阿司匹林既往無冠心病但有冠心病危險(xiǎn)因素患者阿司匹林適應(yīng)癥心血管事件構(gòu)成比25阿司匹林適應(yīng)癥心血管事件構(gòu)成比25雙抗使用適應(yīng)癥患者一般都須使用雙聯(lián)抗血小板治療；對(duì)于未置入支架者，研究提示年雙聯(lián)抗血小板治療的療效優(yōu)于個(gè)月，一旦發(fā)生出血，可根據(jù)出血情況調(diào)整療程；對(duì)于置入裸金屬支架（）者，支架置入后個(gè)月左右內(nèi)皮愈合，使用雙聯(lián)抗血小板治療個(gè)月即可；對(duì)于置入藥物洗脫支架（）者，因內(nèi)皮愈合時(shí)間延長，專家共識(shí)明確指出須使用雙聯(lián)抗血小板治療至少年。

26雙抗使用適應(yīng)癥患者一般都須使用雙聯(lián)抗血小板治療；26三方共識(shí)之二識(shí)別高?；颊撸鞍葱琛笔褂肞PI27三方共識(shí)之二識(shí)別高?；颊?，“按需”使用PPI27識(shí)別出血高危患者

評(píng)分結(jié)果說明：

≤20分：極低危（出血率為3.1%）

21~30分：低危（出血率為5.5%）

31~40分：中危（出血率為8.6%）

41~50分：高危（出血率為11.9%）

＞50分：極高危（出血率為19.5%）28識(shí)別出血高?；颊?/p>

評(píng)分結(jié)果說明：

≤20分：極低危（出如何對(duì)待高?；颊邔?duì)于高?；颊撸鞍葱瑁ㄩg斷或必要時(shí)）”使用。如在使用抗血小板藥物最初個(gè)月內(nèi)使用。對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)的選擇，理論上雷貝拉唑最佳，但需循證證據(jù)證實(shí)?，F(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較好；對(duì)于非高?；颊?，以與高危患者在停用間期，可使用黏膜保護(hù)劑（如瑞巴派特）、受體拮抗劑（如法莫替丁）。29如何對(duì)待高?；颊邔?duì)于高危患者，“按需（間斷或必要時(shí)）”使用。三方共識(shí)之三對(duì)使用抗血小板治療的患者進(jìn)行出血監(jiān)測30三方共識(shí)之三對(duì)使用抗血小板治療的患者進(jìn)行出血監(jiān)測30出血監(jiān)測對(duì)所有接受抗血小板治療者，都需進(jìn)行出血監(jiān)測：①囑患者觀察便色，識(shí)別柏油樣便；②檢查便潛血，建議每次復(fù)診時(shí)檢查；③檢測血常規(guī)，如每月次，觀察血紅蛋白是否有下降趨勢(shì)。若結(jié)果提示疑似出血或有出血征象，可行胃鏡檢查，以便早期診治。

31出血