急性化膿性腹膜炎新

急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理主講人李貞主要內(nèi)容急性化膿性腹膜炎疾病概述急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理解剖特點(diǎn)腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細(xì)胞及彈性纖維構(gòu)成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面。解剖特點(diǎn)腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，起著潤(rùn)滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上。腹膜的生理功能滑潤(rùn)作用吸收作用滲出作用防御作用修復(fù)作用急性化膿性腹膜炎定義：由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。病因與分類：（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分：繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎（二）根據(jù)病變范圍分：彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎（三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分：化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌性腹膜炎病因與分類：（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分：繼發(fā)性腹膜炎：臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：最常見腹腔內(nèi)臟器缺血、滲出及炎癥擴(kuò)散（腸梗阻、急性化膿性闌尾炎）腹部手術(shù)污染腹腔

胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎肝膿腫破裂絞窄性腸梗阻病因與分類：（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分：原發(fā)性腹膜炎：臨床上較少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質(zhì)衰弱，尤其是10歲以下的女孩多見。致病菌多見于溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。感染途徑：血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染病因與分類：（二）根據(jù)病變范圍分：彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時(shí)可造成嚴(yán)重后果。

局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。病因與分類：（三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分：化學(xué)性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強(qiáng)烈刺激而致化學(xué)性腹膜炎此時(shí)腹腔滲液中無細(xì)菌繁殖。細(xì)菌性腹膜炎：腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時(shí)后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿，產(chǎn)生毒素。病理生理：腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可好轉(zhuǎn)。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫年老體弱，病變嚴(yán)重，腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克，最后可導(dǎo)致多臟器衰竭（MSOF）。臨床表現(xiàn)急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因本病大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥，故起病前后常有原發(fā)病癥狀。臨床表現(xiàn)——癥狀（一）腹痛：是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。臨床表現(xiàn)——癥狀（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為含膽汁液的黃綠色，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)——癥狀（三）發(fā)熱：

突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。臨床表現(xiàn)——癥狀（四）感染中毒：

當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)——體征腹脹：腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛：是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張：甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表明盆腔有感染或已形成盆腔膿腫輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高。腹部X線：檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。這在診斷上具有重要意義。診斷性腹腔穿刺治療：原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。治療原則非手術(shù)適應(yīng)證病情較輕或病程超過24h，且癥狀有所減輕有嚴(yán)重心、肺臟器疾病不能耐受手術(shù)者原發(fā)性腹膜炎和盆腔臟器感染所致的腹膜炎伴有休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂予以糾正非手術(shù)治療方法體位：在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。禁食：對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食。胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，靜脈輸液：腹膜炎禁食者通過輸液以糾正水電解和酸鹼失調(diào)。補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)：須要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其營(yíng)養(yǎng)需要，抗菌素的應(yīng)用：早期即應(yīng)選用大量廣譜抗力素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整。鎮(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是必要的。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療6~8h癥狀加重腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重炎癥較重，積液量較大有休克表現(xiàn)腹膜炎重或腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)手術(shù)治療手術(shù)的目的：病灶處理：清除腹膜炎的病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預(yù)后愈好。清理腹腔：在消除病因后，