偏倚控制及病因推斷-課件

第二十三章偏倚控制及病因推斷第二十三章偏倚控制及病因推斷1第一節(jié)偏倚的概念一、研究結(jié)果的誤差和真實(shí)性

真實(shí)性：指研究所作出的推論的可靠程度。22精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”偏倚控制及病因推斷--ppt課件4

流行病學(xué)研究的真實(shí)性包括：

①內(nèi)部真實(shí)性：研究結(jié)果能準(zhǔn)確反映目標(biāo)人群真實(shí)狀況的程度。

②外部真實(shí)性：研究結(jié)果被外推到不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同人群的真實(shí)程度。5流行病學(xué)研究的真實(shí)性包括：5

誤差（error）：對事物某一特征的測量值偏離真實(shí)值的部分。有隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類。

6誤差（error）：對事物某一特征的測

隨機(jī)誤差：主要由抽樣引起，是不避免，但可以通過合理的設(shè)計(jì)、正確的抽樣等使之減小。

系統(tǒng)誤差：人為的、有方向性、可以測量和控制的，有些是可避免。7隨機(jī)誤差：主要由抽樣引起，是不避免，但二、偏倚的概念

偏倚（hias）：在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析等階段發(fā)生系統(tǒng)誤差。正偏倚：夸大真實(shí)性的偏倚。負(fù)偏倚：縮小真實(shí)性的偏倚。8二、偏倚的概念8第二節(jié)選擇偏倚由于研究對象與目標(biāo)人群的特征存在系統(tǒng)誤差，導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實(shí)情況。9第二節(jié)選擇偏倚9

選擇偏倚的控制

可以發(fā)生在設(shè)計(jì)和執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)。首先估計(jì)整個(gè)研究過程的哪些環(huán)節(jié)可能發(fā)生選擇偏倚，并加以控制。10選擇偏倚的控制10

（一）要有周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)

首要方法是周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，保證研究對象的代表性：納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分組或隨機(jī)抽樣等。11（一）要有周密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)11

（二）提高應(yīng)答率、降低失訪率

做好宣傳工作，使研究對象了解研究的意義，獲得他們的配合；采用無痛、無創(chuàng)、簡便、快捷的調(diào)查方法，盡量減少給研究對象帶來的不便；調(diào)查者周到、細(xì)致的工作方法和熱情、耐心的工作態(tài)度也會提高應(yīng)答率和降低失訪率。12（二）提高應(yīng)答率、降低失訪率12

第三節(jié)信息偏倚又稱觀察偏倚或測量偏倚，指在收集資料階段對各比較組所采用的觀察或測量方法不一致，使各組所獲得的信息存在系統(tǒng)誤差。13第三節(jié)信息偏倚1

信息偏倚的控制

信息偏倚主要產(chǎn)生于研究設(shè)計(jì)、資料收集和解釋過程中，應(yīng)在上述過程中加以控制。14信息偏倚的控制14

（一）嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)

規(guī)定嚴(yán)格的資料收集方法，力求觀察指標(biāo)的定量化或等級化、資料收集過程的標(biāo)準(zhǔn)化、調(diào)查表格的規(guī)范化。15（一）嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)

15（二）加強(qiáng)資料收集過程中的質(zhì)量控制加強(qiáng)對調(diào)查員和被調(diào)查者的宣傳教育，使其了解研究的目的、意義及重要性；對調(diào)查員工作進(jìn)行監(jiān)督管理，可隨機(jī)抽取少數(shù)已被調(diào)查者進(jìn)行復(fù)查。16（二）加強(qiáng)資料收集過程中的質(zhì)量控制16

第四節(jié)混雜偏倚

一、混雜因素和混雜偏倚的概念

混雜因素（因子）：與研究的因素和研究的疾病均有關(guān)，若在比較的人群組中分布不均，可以掩蓋或夸大因素和疾病之間真正聯(lián)系的因素。17第四節(jié)混雜偏倚

混雜因素的條件

①與所研究疾病有關(guān)

②與所研究因素有關(guān)

③不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間環(huán)節(jié)。18混雜因素的條件18

混雜偏倚（confoundingbias）或稱混雜（confounding）在流行病學(xué)研究中由于一個(gè)或多個(gè)混雜因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的真實(shí)聯(lián)系。19混雜偏倚（confoundingbias）19EFDEFDF為混雜因素相關(guān)因果關(guān)系E為研究因素，D為研究疾病，F(xiàn)為可疑混雜因素20EFDEFDF為混雜因素相關(guān)因果關(guān)系E為研究因素，D為研究疾EFDEFD相關(guān)因果關(guān)系F不是混雜因素21EFDEFD相關(guān)因果關(guān)系F不是混雜因素21EFDEFD相關(guān)因果關(guān)系F不是混雜因素EFD22EFDEFD相關(guān)因果關(guān)系F不是混雜因素EFD22

選擇偏倚和信息偏倚是在研究過程中人為造成的；而混雜因素是目標(biāo)人群中固有的，并可在研究設(shè)計(jì)或資料分析時(shí)加以避免的。23選擇偏倚和信息偏倚是在研究過程中人為

二、混雜偏倚的控制

理論上，除研究因素外，所有與研究因素和研究疾病有關(guān)的因素在比較組之間均應(yīng)相同，這就排除混雜偏倚。24二、混雜偏倚的控制24

1、隨機(jī)化

在試驗(yàn)性研究中，隨機(jī)化可使所有已知和未知的混雜因素在組間得到最大限度的均衡。251、隨機(jī)化25

觀察性研究以患病與否或暴露與否區(qū)分比較組，所以任何隨機(jī)化方法都不可能將既與疾病有關(guān)又與研究因素有關(guān)的混雜因素均衡地分配到各比較組中。26觀察性研究以患病與否或暴露與否區(qū)分比較組，所以任

2、限制對可能存在的混雜因素，限制研究對象的納入條件，僅在具備一定特征的人群中選擇研究對象，以保證該特征在各比較組之間的均衡性。272、限制27

進(jìn)行吸煙與冠心病關(guān)系的病例時(shí)照研究，若認(rèn)為年齡是混雜因素，可將研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)限制于某個(gè)年齡段。28進(jìn)行吸煙與冠心病關(guān)系的病例時(shí)照研究，若認(rèn)為年齡是

限制可控制混雜偏倚，保證研究結(jié)果的內(nèi)部真實(shí)性，但其對研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)的限制會降低研究對象的代表性，以致影響研究結(jié)果的外部真實(shí)性。29限制可控制混雜偏倚，保證研究結(jié)果的內(nèi)部

3、匹配

4、統(tǒng)計(jì)分析303、匹配30

第五節(jié)病因推斷

流行病學(xué)研究中的病因和病因推斷，實(shí)際上是分析流行病學(xué)的指導(dǎo)框架和評價(jià)準(zhǔn)則，不僅對預(yù)防醫(yī)學(xué)的病因研究，而且對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的病因研究，都具有重要的指導(dǎo)意義。31第五節(jié)病因推斷31

一、病因概述

（一）病因的定義

1、因果觀的發(fā)展

培根的決定論因果觀：一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。32一、病因概述

經(jīng)驗(yàn)論者休謨（Hume）認(rèn)為：單純的經(jīng)驗(yàn)重復(fù)觀察并不能保證一定的結(jié)果必定會出現(xiàn)，即經(jīng)驗(yàn)證據(jù)不具有邏輯必然性。

實(shí)際上，從經(jīng)驗(yàn)證據(jù)得出的結(jié)論只能是歸納性的，歸納性結(jié)論只能是概率性的。33經(jīng)驗(yàn)論者休謨（Hume）認(rèn)為：單純的經(jīng)驗(yàn)重復(fù)觀察

現(xiàn)代科學(xué)產(chǎn)生了概率論因果觀（廣義因果律）：原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。34現(xiàn)代科學(xué)產(chǎn)生了概率論因果觀（廣義因果律）：原因就

2、流行病學(xué)的病因定義

Lilienfeld(1980)，從流行病學(xué)角度給出了病因的定義：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會下降。352、流行病學(xué)的病因定義35

MacMahon認(rèn)為：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。36MacMahon認(rèn)為：事件或特征類

現(xiàn)代流行病學(xué)中的病因觀符合概率論因果觀。流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素，它的含義是：使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)升高的因素。37現(xiàn)代流行病學(xué)中的病因觀符合概率論因果

（二）病因模型

病因模型就是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達(dá)因果關(guān)系的概念模型，它提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個(gè)方面或因果關(guān)系的路徑。38（二）病因模型

1、生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮。常見的有動(dòng)因--宿主--環(huán)境模型（流行病學(xué)三角）和輪狀模型，它們給出了尋找病因的分類大框架。該類模型簡明，整體性強(qiáng)，但失之于籠統(tǒng)。391、生態(tài)學(xué)模型39

（1）流行病學(xué)三角從因素間平衡和整體性觀點(diǎn)看，疾病是三大因素相互作用的結(jié)果。動(dòng)因以前又稱為致病因素。宿主環(huán)境動(dòng)因圖2—1流行病學(xué)三角病因是動(dòng)因、宿主和環(huán)境三者失衡的結(jié)果。40（1）流行病學(xué)三角宿主環(huán)境動(dòng)因圖2—1流行病學(xué)三

（2）輪狀模型將環(huán)境進(jìn)一步分為生物、理化和社會環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核，而動(dòng)因不再單列。社會環(huán)境生物環(huán)境理化環(huán)境宿主遺傳內(nèi)核圖2—1輪狀模式41（2）輪狀模型社會環(huán)境生物環(huán)境理化環(huán)境宿主遺傳內(nèi)

2、疾病因素模型

該模型在病因分類上操作性強(qiáng)，具有較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

外圍的遠(yuǎn)因：流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素，對疾病預(yù)防的意義較大。

致病機(jī)制的近因：基礎(chǔ)或臨床醫(yī)學(xué)的病因，對疾病診斷和治療的意義較大。422、疾病因素模型

該模型在病因分類社會經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素疾病心理、行為因素（致病機(jī)制）衛(wèi)生保健因素

圖2—3疾病因素模型遠(yuǎn)因近因43社會經(jīng)濟(jì)因素遠(yuǎn)因近因43

3、病因網(wǎng)模型

尋找到的多方面病因，相互聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多條病因鏈相互聯(lián)系、交錯(cuò)聯(lián)接，形成一張似“魚網(wǎng)”的病因網(wǎng)。443、病因網(wǎng)模型44

病因網(wǎng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)是前面若干因素的結(jié)果，又是后面若干結(jié)果的原因之一，最后的“總節(jié)點(diǎn)”就是疾病終結(jié)局。45病因網(wǎng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)是前面若干因素的結(jié)果，又是后面

病因網(wǎng)模型提供因果關(guān)系的完整路徑。例如肝癌的病因網(wǎng)可以看成由三條主要病因鏈交錯(cuò)形成，三條病因鏈的起始端分別為乙肝病毒感染，黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。優(yōu)點(diǎn)：表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。46病因網(wǎng)模型提供因果關(guān)系的完整路徑。例如

（三）充分病因和必要病因

1、充分和必要病因的概念

充分病因：有該病因存在，必定（概率為100％）導(dǎo)致疾病發(fā)生。

必要病因：有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100％）有該病因存在。47（三）充分病因和必要病因

按病因是否充分或必要，可有四種組合：

①充分而且必要病因；

②必要但不充分病因；

③充分但不心要病因；

④不充分且不必要病因。48按病因是否充分或必要，可有四種組合：48

頻數(shù)A：有病因X且發(fā)生疾病Y，

B：有病因X但未發(fā)生疾病YC：無病因X但發(fā)生疾病YD：無病因X且無疾病Y。充分或必要示例表疾?。╕）＋—＋ＡＢ—ＣＤ（）病因X49頻數(shù)A：有病因X且發(fā)生疾病Y，充分

（1）充分且必要病因有病因X存在時(shí)，疾病Y必定發(fā)生發(fā)生率＝A／（A＋B）＝100％，不發(fā)生頻數(shù)B＝0；

有疾病Y發(fā)生，以前必定有病因X存在存在率＝A/（A＋C）＝100％，不存在頻數(shù)C＝0。50（1）充分且必要病因有疾病Y

傳統(tǒng)的因果觀所謂的病因就是指的充分而且必要病因。這種實(shí)例幾乎不存在，除非將病因和疾病定義成幾乎同一事件，如狂犬病毒侵入腦內(nèi)導(dǎo)致狂犬病恐水期癥狀。51傳統(tǒng)的因果觀所謂的病因就是指的充分而且必要病因。

（2）必要但不充分病因有該病因X存在時(shí)，疾病Y可能發(fā)生，發(fā)生率＝A／（A＋B）＜100％，不發(fā)生頻數(shù)B＞0；

有疾病Y發(fā)生，以前必定有該病因X存在，存在率＝A/（A＋C）＝100％，不存在頻數(shù)C＝0。52（2）必要但不充分病因有疾病

傳染病中的病原體，維生素缺乏癥中的維生素不足，都是相應(yīng)疾病中必不可少的病因，又稱為動(dòng)因。僅有動(dòng)因還不能使疾病必定發(fā)生。53傳染病中的病原體，維生素缺乏癥中的維生素不足，都

（3）充分但不必要病因有該病因X存在時(shí)，疾病Y必定發(fā)生，發(fā)生率＝A／（A＋B）＝100％，不發(fā)生頻數(shù)B＝0；

有疾病Y發(fā)生，以前可能有該病因X存在，存在率＝A/（A＋C）＜100％，不存在頻數(shù)C＞0。54（3）充分但不必要病因有疾病Y

各致死量毒物（X1，X2，X3…），其攝入導(dǎo)致中毒死亡Y分別是充分的，但對中毒死亡Y各自又都不是必要的，即中毒死亡可由不同的致死的致死量毒物所致。55各致死量毒物（X1，X2，X3…），其攝入導(dǎo)致

所謂的充分病因，是要附加一些條件。比如致死量如何確定，攝入者還存在個(gè)體差異等。要使中毒死亡結(jié)果必定發(fā)生，僅憑單一的原因（毒物）是不夠的。因此，嚴(yán)格意義上的充分但不必要病因?qū)嶋H上也不存在。56所謂的充分病因，是要附加一些條件。

（4）不充分且不必要病因確有病因X存在時(shí)，疾病Y可能發(fā)生，發(fā)生率＝A／（A＋B）＜100％，不發(fā)生頻數(shù)B＞0；

有疾病Y發(fā)生，以前可能有病因X存在，存在率＝A/（A＋C）＜100％，不存在頻數(shù)C＞0。57（4）不充分且不必要病因確有疾病Y發(fā)吸煙導(dǎo)致肺癌不是每個(gè)吸煙者都發(fā)生肺癌，吸煙不是充分病因，吸煙者肺癌發(fā)生率＜100％；不是每個(gè)肺癌病人以前都吸煙，吸煙不是必要病因，肺癌病人吸煙率＜100％。58吸煙導(dǎo)致肺癌58

任何一種結(jié)果的原因必然是由一組作用一致的因素所組成。這一組因素可稱為“充分病因”。59任何一種結(jié)果的原因必然是由一組作用

充分病因可定義為：必然會導(dǎo)致疾病發(fā)生的最低限度的條件和事件。最低限度是指任一條件或事件都是必不可少的。全部充分病因的組成成分的生物學(xué)效應(yīng)是不可知的。60充分病因可定義為：必然會導(dǎo)致疾病發(fā)生的最低限度的

吸煙是肺癌的一個(gè)病因，但是并不是每一個(gè)吸煙的人均會患肺癌，某些人連續(xù)吸煙數(shù)十年而沒有一點(diǎn)患肺癌的可能性是完全可能的。說明單純吸煙并非充分病因。61吸煙是肺癌的一個(gè)病因，但是并不是每

有些人，因?yàn)槟壳耙阎蛭粗囊蛩匾呀?jīng)成為“高度危險(xiǎn)者”，僅僅增加了吸煙就可以構(gòu)成充分病因而發(fā)生肺癌。62有些人，因?yàn)槟壳耙阎蛭粗囊蛩匾呀?jīng)成為“高度危

由于不了解未知的病因成分，因而在估計(jì)危險(xiǎn)性時(shí)所能采取的最佳辦法是：將未知的病因成分平均地分配給暴露于已知病因的每一個(gè)人。63由于不了解未知的病因成分，因而在估計(jì)危險(xiǎn)性時(shí)所能采取

圖示每一個(gè)病因組合都是引起疾病的最低限度的充分病因（即不存在任何多余的或無關(guān)的病因組分）。其中的因素A就是必要病因，沒有它就不可能發(fā)病的病因。

ABCDEABFGHACFIJ充分病因Ⅰ充分病因Ⅱ充分病因Ⅲ

圖2—4一種疾病三種充分病因的概念圖解64圖示每一個(gè)病因組合都是引起疾病的最低限度的充

2、充分和必要病因的局限性

（1）充分病因的局限性充分病因幾乎是不存在的，牽強(qiáng)的充分病因，可導(dǎo)致疾病則失去了因果關(guān)系的意義。652、充分和必要病因的局限性65乙肝病毒感染肝癌（P＜100％）乙肝病毒DNA整合進(jìn)入肝細(xì)胞DNA，并導(dǎo)致癌基因表達(dá)肝癌（P＝100％）66乙肝病毒感染肝癌（P＜100％）乙肝病毒DNA

單一的充分病因不存在，那么，多個(gè)病因“組合”，是否就能成為充分病因呢？

使疾病發(fā)生概率為100％的“組合”充分病因?qū)嶋H上也不存在。因?yàn)槊總€(gè)病人的充分病因“組合”是不同的，不可能找到組合充分病因的固定模式。67單一的充分病因不存在，那么，多個(gè)病因“

在實(shí)際研究中，僅僅能找出并只需要找出主要病因的“組合”，而這種病因“組合”遠(yuǎn)非充分的。68在實(shí)際研究中，僅僅能找出并只需要找出主要病因的“

概率論因果觀拋棄的正是充分原因，取而代之的是“原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”，流行病學(xué)上就是指危險(xiǎn)因素。69概率論因果觀拋棄的正是充分原因，取

流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是對作用較為明顯的危險(xiǎn)因素測量其“使疾病發(fā)生率升高”的程度。70流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而

（2）必要病因的局限性傳染病的特定病原體為必要病因。例：乙型肝炎，乙肝病毒的必要性是確定。71（2）必要病因的局限性例：乙型肝炎，乙肝

但不是先診斷乙型肝炎而斷定以前必定有乙肝病毒感染，而是根據(jù)乙肝病毒感染，來對臨床上的肝炎分類為乙型肝炎。72但不是先診斷乙型肝炎而斷定以前必定有乙肝病毒感染，

某些按“病因”分類的慢性病，該病因就是它的必要病因。如“血管性癡呆”，腦血管病變就是它的必要病因。73某些按“病因”分類的慢性病，該病因就是它的必要病

按某病因進(jìn)行分類的疾病，該病因就是它的必要病因，而正因?yàn)橛性摬∫虿疟环诸悶樵摷膊　?4按某病因進(jìn)行分類的疾病，該病因就是它的必要病因，

流行病學(xué)研究中，對某病病例中可以歸因某危險(xiǎn)因素的比例，可看成是“必要性”的測量。

75流行病學(xué)研究中，對某病病例中可以歸因某

傳染病，特定病原體的必要性肯定為100％；同樣地，對于按病因分類的非傳染病，該病因的必要性也肯定為100％。76傳染病，特定病原體的必要性肯定為100％；同樣地

必要病因只是必要性＝100％的特例，可以測量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。77必要病因只是必要性＝100％的特例，可以測量病因的

應(yīng)當(dāng)放棄決定論的充分病因和必要病因概念，而對病因的充分性和必要性進(jìn)行概率測量。78應(yīng)當(dāng)放棄決定論的充分病因和必要病

（四）因果連接方式

1、單因單果

單一病因引起單一疾病：傳統(tǒng)的病因觀。即使針對有“必要病因”的傳染病，它的病因也不是單一的。79（四）因果連接方式79

2、單因多果

單一病因引起多種疾?。何鼰熆梢鸱伟?、慢性支氣管炎和冠心病。從病因的多效應(yīng)來看、無疑是正確的，但這些疾病并非僅僅由單一病因所致。因此，單因多果僅僅從某病因的多效應(yīng)方面看是正確的。802、單因多果80

3、多因單果

多個(gè)病因引起單一疾?。焊哐獕骸⒏咧Y、肥胖、糖耐量異常、高胰島素血癥與吸煙引起急性心肌梗死。813、多因單果81

從疾病的多因性來看，無疑是正確的，但這些病因并非僅僅導(dǎo)致單一的疾病。因此，多因單果僅僅從疾病的多因性方面看是正確的。多因單果與單因多果都各自反映了事物的某一正確方面。82從疾病的多因性來看，無疑是正確的，但這些病因并非

4、多因多果

多個(gè)病因引起多種疾?。焊咧攀?、缺乏體力活動(dòng)、吸煙和飲酒引起腦血栓、心肌梗塞、大腸癌和乳腺癌。834、多因多果83

多種疾病的多個(gè)病因，可以是完全共同的，也可以是部分共同的。多因多果實(shí)際上是將單因多果與多因單果結(jié)合在一起，全面地反映了疾病因果關(guān)系的本來面目。84多種疾病的多個(gè)病因，可以是完全共同的，也可以是部

5、直接病因和間接病因病因X1

病因X2

疾病YX2稱為直接病因，它與疾病Y之間沒有中間病因；X1稱為間接病因，它與疾病Y之間有一個(gè)或多個(gè)中間病因。間接病因?qū)嶋H上反映了引發(fā)疾病的階段性或中間過程。855、直接病因和間接病因85

較直接的病因離疾病結(jié)果較近，又稱近因（導(dǎo)致疾病結(jié)局的概率較大），多指較微觀的致病機(jī)制因素。較間接的病因離疾病結(jié)果較遠(yuǎn)，又稱遠(yuǎn)因（導(dǎo)致疾病結(jié)局的概率較?。?，多指較宏觀的流行病學(xué)上的危險(xiǎn)因素。86較直接的病因離疾病結(jié)果較近，又稱近因（

醫(yī)學(xué)各研究領(lǐng)域所涉及的病因可能只是病因鏈的某一環(huán)節(jié)（段），或病因網(wǎng)的某一部分，只有綜合起來，才能看到全貌。87醫(yī)學(xué)各研究領(lǐng)域所涉及的病因可能只是病

二、病因研究的方法

流行病學(xué)病因研究過程三部分：

①根據(jù)研究背景構(gòu)想可能的病因模型；

②描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè)；

③根據(jù)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)做出綜合評價(jià)。88二、病因研究的方法88

（一）病因研究的推理方法

探尋病因合理的順序：描述研究分析研究實(shí)驗(yàn)研究因果關(guān)系的論證強(qiáng)度逐漸增加。89（一）病因研究的推理方法89

1、假設(shè)演繹法

描述流行病學(xué)研究提出病因假設(shè)。分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究檢驗(yàn)假設(shè)。對描述和分析流行病學(xué)研究起銜接作用的邏輯方法，就是假設(shè)演繹法。901、假設(shè)演繹法90

假設(shè)演繹法的推理過程：

1：如果假設(shè)H則必定推出經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E。

2：獲得經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E，所以反推假設(shè)H可能成立?！把堇[”僅指過程1，即前提真，結(jié)論必真；但過程2是歸納的，即前提真，結(jié)論可能真。91假設(shè)演繹法的推理過程：91

整個(gè)推論過程為：

①從假設(shè)H演繹（必然）地導(dǎo)出具體的證據(jù)E。

②用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)證據(jù)，如果證據(jù)E成立，則假設(shè)H就可能成立。92整個(gè)推論過程為：92

從一個(gè)假設(shè)可以演繹地推出多個(gè)具體證據(jù)（E1、E2、E3），通過經(jīng)驗(yàn)證實(shí)的具體證據(jù)越多，或證實(shí)的條件越多種多樣，則反過來歸納支持該假設(shè)的概率就越大。93從一個(gè)假設(shè)可以演繹地推出多個(gè)具體證

假設(shè)H：乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC）演繹推出具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：

E1：肝癌病例組的HBV感染率高于對照組

E2：HBV感染組肝癌發(fā)生率高于非感染組

E3：控制HBV感染后，人群肝癌發(fā)生率下降……94假設(shè)H：乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性

如果多個(gè)證據(jù)E1、E2、E3成立，則假設(shè)H亦獲得較高強(qiáng)度的歸納支持。95如果多個(gè)證據(jù)E1、E2、E3成立，則假設(shè)H亦獲得較

如果證據(jù)不成立，假設(shè)似乎是被反駁了。

如果HBV引起PHC（H），則在HBV感染率相同的地方，PHC發(fā)病率相同（E）。

但發(fā)現(xiàn)：那里PHC發(fā)病率并不相同（非E），所以HBV引起PHC不成立（非H）。96如果證據(jù)不成立，假設(shè)似乎是被反駁了。

問題并非如此簡單具體證據(jù)（E）是由理論（H）和先行條件（C）共同推出來：H＋CE97問題并非如此簡單H＋C

若證據(jù)E不成立，有三種可能的結(jié)論：

①假設(shè)H不成立；

②條件C不成立；

③假設(shè)H和條件C均不成立。98若證據(jù)E不成立，有三種可能的結(jié)論：98

上述HBV引起PHC例子中，先行條件C應(yīng)為其他危險(xiǎn)因素狀態(tài)（如黃曲霉毒素或藻類毒素?cái)z入水平）也相同。因此，肝癌發(fā)病率不相同，否定的可能是先行條件，即其他危險(xiǎn)因素狀態(tài)可能不相同。99上述HBV引起PHC例子中，先行條件

黃曲霉毒素或藻類毒素?cái)z入水平在兩地人群間有差異，導(dǎo)致雖然乙肝病毒感染率相同而肝癌發(fā)病率不同。100黃曲霉毒素或藻類毒素?cái)z入水平在兩地人群間有差異，

2、MiII準(zhǔn)則（求因果5法）

試圖將因果分析推理的原則加以系統(tǒng)化的第一人是穆勒（Mill），他提出科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法，后人將同異并用法單列，即科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法：求同法、求異法、同異并用法、共變法和剩余法。1012、MiII準(zhǔn)則（求因果5法）10

（1）求同法

對不同場合或事物,找共同點(diǎn)（共性）

研究事件：A，B，C，D，E…

研究因素：a，b，c，d，e…

研究事件具有共同特征A（特定疾?。嗤膊的病例均有相同的研究因素a，因此a是A的影響因素。102（1）求同法研究事件：A，B，C，

事件（病例A）（暴露）因素

對象1A，B，C----------------------a，b，c

對象2A，D，E----------------------a，d，e

對象3A，F(xiàn)，G----------------------a，f，g

……

a是A的影響因素

103事件（病例A）

如在肝癌病例（A）中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分有乙肝病毒感染（a），表明乙肝病毒是肝癌的影響因素。104如在肝癌病例（A）中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)

（2）求異法

在相似的事件(事物)之間找出不同點(diǎn)(重要的差異)。

研究事件：A，B，C，D，E…

研究因素：a，b，c，d，e…

研究事件均無特征A（非病例），而對象也沒有研究因素a，因此a是A的影響因素。105（2）求異法研究事件：A，

事件（對照，非A）有關(guān)（暴露）因素

對象1B，C------------（a不出現(xiàn)）b，c

對象2D，E------------（a不出現(xiàn)）d，e

對象3F，G------------（a不出現(xiàn)）f，g

……

所以，a是A的影響因素

106事件（對照，非A）有關(guān)（暴露

如在非肝癌病例（對照，非A）中發(fā)現(xiàn)均無或相當(dāng)部分無乙肝病毒感染（a不出現(xiàn)），表明乙肝病毒是肝癌的影響因素。107如在非肝癌病例（對照，非A）中發(fā)現(xiàn)

（3）同異并用法求同法和求異法并用，相當(dāng)于同一研究中設(shè)有比較組，可以控制干擾因素。

（1）求同部分

（2）差異部分

（3）求同和差異兩部分比較

所以，a是A的影響因素

108（3）同異并用法108

如在肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分（顯著地高于比較組）有乙肝病毒感染，而在非肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均無或相當(dāng)部分無乙肝病毒感染，表明乙肝病毒是肝癌的影響因素。109如在肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分

（4）共變法設(shè)A1，A2，A3…是事件（疾病）效應(yīng)不同數(shù)量的狀態(tài)，a1，a2，a3…是研究因素不同數(shù)量的狀態(tài)，兩者間有共同變動(dòng)的關(guān)系，因此a是A的影響因素。110（4）共變法110

事件（效應(yīng)，A）有關(guān)（暴露）因素對象1A1，B，C-----------------a1，b，c對象2A2，D，E-----------------a2，d，e對象3A3，F(xiàn)，G-----------------a3，f，g

……

a是A的影響因素111事件（效應(yīng)，A）有關(guān)（暴露）因

如在吸煙與肺癌的研究中，隨著吸煙劑量（等級）a1，a2，a3的增加，肺癌OR或RR的A1，A2，A3也增加，即呈共變或劑量--反應(yīng)關(guān)系，所以支持吸煙為肺癌的病因。112如在吸煙與肺癌的研究中，隨著吸煙

（5）剩余法

在多種可疑因素中，排出不可能因素，剩下因素可能與疾病有關(guān)。

某復(fù)合結(jié)局事件（A，B，C），已知它的有關(guān)因素（a，b，c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那么剩余的a必定說明A。113（5）剩余法某復(fù)合結(jié)局事件

結(jié)局事件有關(guān)（暴露）因素

A，B，C------------------a，b，c

B-------------------b

C-------------------c

剩余a是A的影響因素114結(jié)局事件

如在肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病率除了乙肝病毒和黃曲霉毒素能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可以歸因于暴露因素范圍內(nèi)“剩余”的因素，例如飲水中的藻類毒素。115如在肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病率

（二）病因推斷中如何看待統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)

因素E與疾病D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明E與D的關(guān)聯(lián)排除了隨機(jī)誤差的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。116（二）病因推斷中如何看待統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)116

要確定因果關(guān)聯(lián)，必須排除選擇偏倚、測量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定暴露E與疾病D的時(shí)間先后關(guān)系，才可用因果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評價(jià)。

117要確定因果關(guān)聯(lián)，必須排除選擇偏倚、測量偏倚和混雜

暴露E與疾病D（提出假設(shè)）

有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？（排除偶然）

有偏倚否？（排除虛假）

有時(shí)間先后否？合理否？（前因后果）判斷進(jìn)程圖118暴露E與疾病D（提出假設(shè)）118

三、病因的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）歷史回顧第一個(gè)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用于傳染病的Henle--Koch原理，它是Henle首先提出，Koch后來擴(kuò)展形成。119三、病因的判斷標(biāo)準(zhǔn)

119

①在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（必要病因）；

②在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（特異病因）；

③能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾?。?/p>

④能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體。120①在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體（

二十世紀(jì)60年代，美國“吸煙與健康報(bào)告”委員會提出了5條標(biāo)準(zhǔn)（1964）：

①關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序；

②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度；

③關(guān)聯(lián)的特異性；

④關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性；

⑤關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性（與現(xiàn)有理論知識相吻合）。121二十世紀(jì)60年代，美國“吸煙與健

（二）病因判斷的常用標(biāo)準(zhǔn)

1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序

如果可疑病因X引起疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前。可疑因素出現(xiàn)在前,發(fā)病(或死亡)出現(xiàn)在后,前因后果是因果聯(lián)系的必要條件。122（二）病因判斷的常用標(biāo)準(zhǔn)122

在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最佳。病例對照研究和橫斷面研究難以確定前因后果。123在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列

對于慢性病，還需注意可疑病因X與疾病Y的時(shí)間間隔。例如，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要15～20年，如石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。124對于慢性病，還需注意可疑病因X與疾病Y的時(shí)間間隔

2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)聯(lián)的可能性就越大。1252、關(guān)聯(lián)

一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，因此這種混雜是容易被識別出來的。另一方面，弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致。126一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)

有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)說明暴露可能為危險(xiǎn)因素，而關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，則為偏倚所致的可能性就越小。

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定：優(yōu)勢比OR（病例對照研究），相對危險(xiǎn)度RR（隊(duì)列研究）等關(guān)聯(lián)指標(biāo)。127有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)說明暴露可能為危險(xiǎn)因素，而關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大

如果設(shè)計(jì)和分析都是正確的，RR(或OR)≥3或4，按一般的經(jīng)驗(yàn)很難用混雜或其它偏倚來解釋這個(gè)結(jié)果。128如果設(shè)計(jì)和分析都是正確的，RR(或

3、劑量--反應(yīng)關(guān)系

針對等級或連續(xù)性變量資料，有等級OR或RR，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)（關(guān)聯(lián)）的指標(biāo)。暴露與效應(yīng)之間的劑量--反應(yīng)關(guān)系越明顯，兩者間存在的因果關(guān)系的可能性越大。1293、劑量--反應(yīng)關(guān)系129

一般說，有劑量反應(yīng)關(guān)系判斷病因的說服力較強(qiáng)。但無肯定的劑量反應(yīng)關(guān)系時(shí)，并不能排出因果聯(lián)系，可能劑量沒有過到反應(yīng)的“閾值”或已過到飽和。130一般說，有劑量反應(yīng)關(guān)系判斷病因的

4、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

也稱一致性或恒定性。指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間，由不同研究者獲得同樣或類似結(jié)果。1314、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性131

突出的例子是：吸煙與肺癌的流行病學(xué)研究中，世界上至少已有30個(gè)病例對照研究和7個(gè)隊(duì)列研究的結(jié)果表明：吸煙與肺癌有很強(qiáng)的聯(lián)系,每天吸煙20支以上者尤為顯著。132突出的例子是：吸煙與肺癌的流行病學(xué)研究中，世界上

與觀察性研究相比，實(shí)驗(yàn)性研究的可重復(fù)性較好，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)性研究的控制條件要好得多。133