肺孢子菌肺炎

關(guān)于肺孢子菌肺炎概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystispneumonia,PCP)的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PC)，見于嚴(yán)重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群，無任何免疫缺陷基礎(chǔ)的也有患病報道。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

歷史回顧1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認為是克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。1909—1980s，直被歸類為原蟲。1988年，DNA分析發(fā)PC一現(xiàn)PC為一類缺乏麥角甾醇的真菌。2002年，感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)人群傳播途徑未知傳統(tǒng)觀念—兒童時期潛伏體內(nèi)病原菌激活發(fā)病。但有爭議，因為正常人群的BALF中未發(fā)現(xiàn)PC，且復(fù)發(fā)的PCP患者其病原菌證實含有不同的基因型。人與人之間的傳播，在一小部分人群研究證實可能存在第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病理生理人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細胞的吞噬作用和T細胞免疫反應(yīng)可將其成功清除,而在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進行性加重?？人?、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

胸部影像學(xué)

胸片兩肺彌漫性網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形磨玻璃樣影。10％～39％的早期PCP患者胸片表現(xiàn)正?；蚪咏?。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

雙肺對稱性、以肺門為中心網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變

第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

雙肺對稱性、以肺門為中心滲出性病變

第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

胸部CT的典型表現(xiàn)

①間質(zhì)性病變影,小葉間隔增厚;②磨玻璃樣影,片狀、大片狀模糊狀影,不掩蓋血管紋理;③馬賽克樣影,斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在;④常累及雙肺,呈彌漫性及對稱性分布,肺尖及肺底少有病變累及。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天雙肺對稱性、以肺門為中心滲出病變第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

胸部CT的不典型表現(xiàn)（約占患者的10%）

①病變不對稱性,累及肺尖及肺底部;②肺葉、段或孤立性病變;③肺囊性或蜂窩狀空洞;④胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大和/或少量胸腔積液;⑤可并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

給予PCP治療后，影像學(xué)吸收晚于臨床癥狀改善。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

胸片:雙肺間質(zhì)紋理增厚,伴左下肺斑片影

肺CT-1:雙肺間質(zhì)增多紊亂,肺野內(nèi)見大量斑片狀及條索狀高密度影

肺CT-2:SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)病變明顯改善

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胸片:雙肺間質(zhì)紋理厚,以雙下肺較明顯

肺CT-1:雙肺彌漫間質(zhì)炎癥并局限性肺氣腫

肺CT-2:SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)炎癥改變明顯改善

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實驗室檢查白細胞計數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH)上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

PCP的臨床及實驗室檢查均不具特異性,故其確診有賴于病原體的檢出。實驗室尚不能對PC進行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細胞,進入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。

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病原學(xué)診斷通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因此痰的PC檢出率低,一般痰液檢查達不到診斷要求。誘導(dǎo)痰可提高痰檢的陽性率,由于規(guī)范操作不一,陽性率可為15%～90%。支氣管灌洗液(BALF)是確診PCP的基礎(chǔ)方法,BALF檢查的陽性率可達86%～96%。施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢(TBLB),在組織切片中檢查PC,其結(jié)果與BALF法接近,陽性率達90%～95%,BALF及TBLB聯(lián)合檢查,陽性率可接近100%。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分子生物學(xué)檢測以PCR為基礎(chǔ)的基因診斷技術(shù)可有效檢測標(biāo)本中的PC的DNA,且不受PC的形態(tài)及生活時期的限制,診斷的敏感性及特異性高?？刹捎肂ALF、痰液、誘導(dǎo)痰液、口咽部洗滌液、鼻咽部吸引液、血清或血液等標(biāo)本進行檢測。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天血清免疫學(xué)檢測檢測方法有ELISA、間接熒光試驗、免疫印跡試驗等檢測血清的抗PC抗體。由于AIDS患者免疫缺陷,產(chǎn)生抗體的能力低,而正常人群抗PC抗體陽性率為50%～60%,因而血清免疫學(xué)對PCP的診斷價值不大。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物治療PCP是有特效藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷,即時治療?；颊呷舫霈F(xiàn)PCP的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進行經(jīng)驗性治療。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco,復(fù)方新諾明)

SMZ和TMP的復(fù)合制劑。療效確切,且較為經(jīng)濟,服用方便,為治療PCP的首選藥物。對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。作用機理為阻斷PC的葉酸合成。規(guī)格：片劑：含SMZ0.4g、TMP0.08g；針劑：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。通常成人的治療劑量為SMZ70～100mg/(kg·d),TMP15～20mg/(kg·d),療程3～4周。通常用SMZCo2片,3次/d。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco,復(fù)方新諾明)治療AIDS的PCP有效率為80%～95%,而非AIDS的PCP有效率為60%～80%。盡管該藥物的不良反應(yīng)較嚴(yán)重,可產(chǎn)生胃腸道癥狀、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱及皮疹過敏反應(yīng)等,但療效明顯優(yōu)于其他藥物?；前奉愃幬锟烧T導(dǎo)PC的二氫蝶呤酯合成酶發(fā)生突變而對該藥產(chǎn)生耐藥。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天戊烷脒（噴他脒，pentamidine）最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機制尚不清楚,常常作為二線治療方案。常見的不良反應(yīng)包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達80%。臨床療效與SMZco相近,但由于潛在毒性大,不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要用于因SMZco的不良反應(yīng)或治療無效的患者。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

克林霉素聯(lián)合伯氨奎（clindamycin/primaquine）治療輕、中度PCP同樣有效,但目前的機制尚不清楚,可以作為不能耐受或磺胺和戊烷脒治療失敗的三線選擇,其常見的不良反應(yīng)為皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少癥、胃腸道反應(yīng)。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

備選方案氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作為PCP治療的備選方案。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素對于中、重度PCP（PaO2<70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓>35mmHg）患者,在抗PCP治療的24～72h內(nèi)應(yīng)開始糖皮質(zhì)激素治療?？删徑馊毖?改善癥狀,減輕肺纖維化,并降低磺胺藥物治療的不良反應(yīng),從而改善患者的預(yù)后。國外（1990）一專家共識建議：40mgBidd1-5，40mgqdd6-10，20mgqd至第21d為療程。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天卡泊芬凈——目前,應(yīng)用卡泊

芬凈治療PCP還只是個例報道

為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制β-(1,3)-D-葡聚糖的合成導(dǎo)致細胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細胞溶解,為抗PC的機制。目前已有人應(yīng)用卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、器官移植后PCP、老年人PCP,取得了較好的療效。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)文獻1

劉一等.卡泊芬凈治療腎移植術(shù)后肺孢子菌肺炎1例.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：1078.患者男,25歲,因“‘慢性腎功能不全’行同種異體腎移植,術(shù)后口服“驍悉、新山地明、強的松三聯(lián)抗排異治療3月，咳嗽咳痰伴活動后氣短、發(fā)熱1周”入院。肺部CT:雙肺磨玻璃樣改變。行經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗查到PC。SMZCo2片，3次/d口服,甲強龍40mg,2次/d。治療近1周病情無改善,因腎功能異常,未增加磺胺劑量。加用卡泊芬凈70mg,次日改為50mg,連用2d,后減為33mg,連用3d,4天后患者呼吸困難明顯減輕,體溫恢復(fù)正常,復(fù)查血氣示低氧血癥明顯改善,復(fù)查肺CT:雙肺病變有所吸收。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療前治療后第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

國內(nèi)文獻2

張進川等.卡泊芬凈治療老年卡氏肺孢子菌肺炎一例.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（7）：463-465.患者男性，93歲，有COPD病史30余年，曾有多次肺炎及反復(fù)抗生素使用史，有機械通氣史1次。因呼吸困難、發(fā)熱，胸片提示右下肺滲出病變，行氣管插管后氣切機械通氣，先后多種抗生素治療歷時30天，體溫仍在38.0左右。查2次痰涂片六胺銀或吉姆薩染色查到PC，且PCR陽性。用SMZCo2g，分2次治療，2次查痰涂片PC轉(zhuǎn)陰，16天后停用。后痰中再次查到PC，給予SMZCo3g，分2次，體溫未達正常，