細(xì)菌感染性疾病的藥物治療

關(guān)于細(xì)菌感染性疾病的藥物治療抗菌藥物的治療地位及存在問(wèn)題抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)藥物，在感染性疾病的治療中發(fā)揮了重大作用磺胺藥（1935年）、青霉素（1941年）種類(lèi)多（200+），臨床應(yīng)用面廣抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在較多不合理情況

嚴(yán)重藥源性疾病醫(yī)療資源浪費(fèi)抗菌藥物濫用所造成細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重問(wèn)題第2頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用有效、安全、經(jīng)濟(jì)、耐藥性不易形成。第3頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解第4頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天致病作用機(jī)體抗菌藥細(xì)菌抗病能力體內(nèi)過(guò)程防治作用與不良反應(yīng)機(jī)體、抗菌藥與病原體間的相互作用耐藥性抗菌作用第5頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌的結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)DNA特殊結(jié)構(gòu)莢膜：保護(hù)細(xì)菌鞭毛：使細(xì)菌能在液體中運(yùn)動(dòng)細(xì)菌沒(méi)有成形的細(xì)胞核細(xì)菌細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞壁莢膜鞭毛DNA第6頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌的分類(lèi)需氧G+c需氧g--b金葡、表葡、其他凝固酶腸桿菌科非發(fā)酵菌陰性葡球、溶鏈、草綠鏈大腸埃希菌不動(dòng)桿菌屬肺炎鏈球菌、腸球菌屬克雷伯菌屬假單胞菌屬需氧G+b變形桿菌屬沙門(mén)、志賀嗜麥芽窄食單胞菌白喉?xiàng)U菌陰溝、產(chǎn)氣黃桿菌屬其他棒狀桿菌聚團(tuán)腸桿菌嗜血桿菌屬李斯德菌枸櫞酸菌屬軍團(tuán)菌屬需氧g--c沙雷菌屬卡他莫拉菌、淋球菌腦膜炎奈瑟球菌第7頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天厭氧菌g+c消化球菌、消化鏈球菌

g+b破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、難辨梭菌等(有芽胞)雙歧桿菌、丙酸桿菌、真桿菌等(無(wú)芽胞)

g-b脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌、其他擬桿菌、梭桿菌其他支原體、衣原體、立克次體、卡氏肺孢菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(鳥(niǎo)、龜分枝桿菌)第8頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥性

第9頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌的耐藥性是細(xì)菌進(jìn)化選擇的結(jié)果.抗菌藥物與細(xì)菌耐藥是自然界中長(zhǎng)期存在的生物現(xiàn)象。研究表明細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)生抗菌藥物以及細(xì)菌耐藥的歷史甚至早于人類(lèi)的出現(xiàn)?？股氐臑E用加劇了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。第10頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天分為：1.固有耐藥性2.獲得耐藥性

是指細(xì)菌多次與藥物接觸后，對(duì)藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低甚至無(wú)效。第11頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥趨勢(shì)日趨嚴(yán)峻，成為醫(yī)學(xué)界倍受關(guān)注的問(wèn)題。由于耐藥菌對(duì)許多現(xiàn)有藥物產(chǎn)生了耐藥性而變得越來(lái)越難以治療。常導(dǎo)致手術(shù)治療失敗、并發(fā)癥增多、感染復(fù)發(fā)、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。

第12頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥性（抗藥性）產(chǎn)生機(jī)制：1.產(chǎn)生滅活酶：水解酶；鈍化酶（合成酶）2.抗菌藥物靶位結(jié)構(gòu)改變3.改變胞漿膜通透性4.影響主動(dòng)流出系統(tǒng)流出系統(tǒng)由轉(zhuǎn)運(yùn)子、外膜蛋白和附加蛋白，三者缺一不可，又稱(chēng)三聯(lián)外排系統(tǒng)。第13頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖第14頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點(diǎn)改變滅活酶產(chǎn)生第15頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

-內(nèi)酰胺酶：最主要的滅活酶目前已發(fā)現(xiàn)300多種新的種類(lèi)不斷出現(xiàn)對(duì)

-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅第16頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床關(guān)注的主要

-內(nèi)酰胺酶超廣譜

-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類(lèi)酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)第17頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天由質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類(lèi)和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一超廣譜

-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs第18頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻200856.2%,43.6%導(dǎo)致問(wèn)題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類(lèi)第19頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpC酶特點(diǎn)往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的突變株能水解青霉素、一、二、三代頭孢菌素及頭霉素類(lèi)。碳青霉烯對(duì)AmpC酶高度穩(wěn)定，但是潛在的AmpC酶誘導(dǎo)劑，故沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制AmpC酶，相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑目前大約30%~50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶第20頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更嚴(yán)重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590第21頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBL

與AmpC

的差別

ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對(duì)三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類(lèi) 敏感

敏感第22頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類(lèi)酶(金屬-內(nèi)酰胺酶)

能夠水解碳青霉烯類(lèi)的酶類(lèi)，主要見(jiàn)于擬桿菌、假單胞菌屬、黃桿菌、軍團(tuán)菌等，產(chǎn)金屬酶細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶抑制劑廣泛耐藥，是目前抗菌化療中尚未突破的難點(diǎn)。第23頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜

-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶

90年代后面臨的耐藥菌耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌

多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類(lèi)部分G-桿菌第24頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)林克霉素類(lèi)糖肽類(lèi)合成抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物常用的抗菌藥物第25頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類(lèi)抗生素，這一大類(lèi)抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)，這一類(lèi)抗生素中新藥不少，但細(xì)菌的耐藥性的問(wèn)題也日益嚴(yán)重。第26頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．青霉素類(lèi)天然青霉素—青霉素的特點(diǎn)：①窄譜：②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其普遍耐藥；③變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過(guò)敏原皮試；④青霉素可肌注或靜脈給藥第28頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐酸青霉素類(lèi)

青霉素V（苯氧甲青霉素）耐酸，口服吸收好；抗菌譜與青霉素G相同，抗菌活性不如青霉素；不耐酶，易被青霉素酶水解；不宜用于嚴(yán)重感染，用于G+菌輕度感染或預(yù)防。

第29頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐酶青霉素類(lèi)

苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林和氟氯西林等耐酶，對(duì)耐藥金葡菌有效耐酸（除甲氧西林外），可口服，胃腸吸收好抗菌譜與青霉素G相似，抗菌活性低。主要用于耐青霉素G的金葡菌所致嚴(yán)重感染。第30頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐酶青霉素類(lèi)藥物間比較苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結(jié)合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤(pán))胸水、骨、關(guān)節(jié)、胎盤(pán)、乳汁均衡骨、關(guān)節(jié)、胎盤(pán)第31頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天廣譜青霉素類(lèi)

--------廣譜氨基青霉素氨芐西林（ampicillin，氨芐青霉素）阿莫西林（amoxycillin，羥氨芐青霉素）特點(diǎn)

1.廣譜，對(duì)G+和G-菌均有殺菌作用;但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。

2.耐酸，可口服

3.不耐酶，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌無(wú)效

第32頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天羧芐西林(carbenicillin)，哌拉西林(piperacillin)阿洛西林(azlocillin)、芙布西林(furbenicillin)特點(diǎn)：廣譜，對(duì)銅綠假單胞菌有效不耐酸，不能口服。不耐酶用于銅綠假單胞菌全身感染，變形桿菌，大腸桿菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬感染，與慶大霉素配伍，有協(xié)同作用，但不能混合靜脈注射廣譜青霉素類(lèi)

--------廣譜羧基和酰脲類(lèi)青霉素第33頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗G-桿菌的青霉素類(lèi)匹美西林，美西林，替莫西林特點(diǎn)：對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，對(duì)G+菌作用弱。用于大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等敏感菌所致泌尿道感染等第34頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．頭孢菌素類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)（Cephalisporins）與青霉素類(lèi)相比，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過(guò)敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過(guò)敏反應(yīng)）等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。隨著年代發(fā)展，至目前開(kāi)發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對(duì)不同細(xì)菌其抗菌活性均有差異。第35頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第36頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天各代頭孢菌素作用比較1、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌:第一代﹥第二代﹥第三代﹤第四代2、對(duì)革蘭氏陰性菌：第四代﹥第三代﹥第二代﹥第一代3、厭氧菌：第四代﹥第三代﹥第二代4、銅綠假單胞菌：第四代﹥第三代5、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第四代﹥第三代﹥第二代﹥第一代6、腎毒性：第一代﹥第二代﹥第三代﹥第四代第37頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、碳青霉烯類(lèi)亞胺培南（Imipenem）美洛培南（Meropenem）帕尼培南（Panipenem）廣譜、強(qiáng)效、耐酶、抑酶。包括產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株有抗菌作用。對(duì)產(chǎn)金屬酶的細(xì)菌如嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無(wú)效適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染。第38頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類(lèi)缺點(diǎn)①亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故應(yīng)與等量西司他丁合用，同時(shí)也影響其腎毒性。美洛培南可單獨(dú)應(yīng)用于臨床。②中樞毒性反應(yīng)可發(fā)生頭痛、驚厥等。③有一定的腎毒性④較易引起二重感染。第39頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類(lèi)藥物比較

亞胺培南美洛培南帕尼培南腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無(wú)須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++腎毒、神經(jīng)毒++++酶誘導(dǎo)強(qiáng)弱第40頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、頭霉素類(lèi)

有頭孢美唑（cefmetazole）、頭孢西?。╟efoxitin）和頭孢替坦（cefotetan）等?？咕V:二代頭孢＋抗厭氧菌對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。第41頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢（latamoxef）氟氧頭孢（flomoxef）抗菌譜:三代頭孢＋抗厭氧菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液?？梢鹉冈鄙俸统鲅?，嚴(yán)重者可造成患者死亡，經(jīng)控制劑量和加用vitk后，此反應(yīng)可減少。第42頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、單環(huán)菌素類(lèi)（單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)）氨曲南（Aztreonan,Azactam）對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌活性；對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)。第43頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與

含酶抑制劑的復(fù)合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。

該類(lèi)藥本身沒(méi)有或僅有較弱的抗菌活性，但能抑制

‐內(nèi)酰胺酶，從而保護(hù)‐內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的活性。

第44頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國(guó)產(chǎn)√×β－內(nèi)酰胺酶抑制劑第45頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～+++

+++

++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌

+++

+++中樞感染

+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦常用的酶抑制劑復(fù)合劑第46頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染第47頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：變態(tài)反應(yīng)，青霉素可發(fā)生致死性的過(guò)敏性休克；消化道反應(yīng)口服制劑更常見(jiàn)；二重感染；腎毒性，碳青霉烯類(lèi)、一代頭孢類(lèi)多見(jiàn)；中樞毒性碳青霉烯類(lèi)、青霉素和頭孢類(lèi)多見(jiàn)；血液學(xué)反應(yīng)頭孢哌酮等有出血傾向，偶見(jiàn)血細(xì)胞減少等；肝毒性等第48頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一代(60年代)：萘啶酸，已被淘汰。第二代(70年代)：吡哌酸等。吡哌酸對(duì)G-菌有效，口服后尿中濃度高，用于尿道或腸道感染。第三代(80年代)：氟喹諾酮類(lèi)。二、喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星

(ciprofloxacin) 氧氟沙星

(ofloxacin) 氟羅沙星(fleroxacin) 諾氟沙星

(norfloxacin)托氟沙星(tosufloxacin)司氟沙星(sparfloxacin) 格帕沙星(grepafloxacin)左氧氟沙星

(levofloxacin)第49頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類(lèi)特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大作用外，對(duì)部分G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射。血漿消除半衰期較長(zhǎng)，屬濃度依賴(lài)型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。第50頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心、腹瀉1、胃腸道反應(yīng)

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性3、光敏反應(yīng)4、軟骨傷害5、心臟毒性

6、其他

第51頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類(lèi)、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。第52頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

喹諾酮類(lèi)與第二、三代頭孢菌素比較

適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無(wú)給藥方式濃度依賴(lài)時(shí)間依賴(lài)喹諾酮第二、三代頭孢菌素第53頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類(lèi)藥物作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類(lèi)難溶于水的鹼性藥物。第54頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本類(lèi)藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點(diǎn)：

①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長(zhǎng)；④主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；⑤副作用小。第55頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素特點(diǎn)天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強(qiáng)酸堿度對(duì)胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時(shí)抗菌活性降低對(duì)胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細(xì)胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長(zhǎng)（除羅他霉素外）不良反應(yīng)常見(jiàn)少見(jiàn)、輕抗生素后效應(yīng)短長(zhǎng)第56頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、林可霉素（Lincomycin）

和克林霉素（Clindamycin）

作用機(jī)制同紅霉素。后者作用比前者強(qiáng)4～8倍。二藥對(duì)金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對(duì)之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對(duì)之敏感。

兩藥在骨組織中濃度高,金葡菌引起的骨髓炎為首選藥第57頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、氨基糖苷類(lèi)藥物天然來(lái)源

鏈霉素streptomycin，慶大霉素gentamicin

妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin

......半合成品

阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin，

......

第58頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑需氧G-桿菌有良好抗菌作用。作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。同類(lèi)藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用和過(guò)敏反應(yīng)。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴(lài)型藥物。每日給藥1～2次即可。第59頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)耳腎毒性腎功能減退者避免用,有指征應(yīng)用時(shí)減量用藥,有條件者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻新生兒、嬰幼兒、老年人盡量避免應(yīng)用，必需使用者需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)惻妊娠期避免用避免與腎毒性藥物合用

第60頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素（Vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（Norvancomycin）對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對(duì)本藥非常敏感。近年國(guó)內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬(wàn)古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國(guó)外有耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）報(bào)導(dǎo)?？诜灰孜战M織體液分布好，能進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不易CSF中。毒性反應(yīng)大，耳毒性、腎毒性、紅人綜合征等。第61頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、四環(huán)素類(lèi)藥物

四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用?？咕V極廣，除革蘭陽(yáng)性、陰性菌和厭氧菌外，對(duì)立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，四環(huán)素不良反應(yīng)除有肝、腎毒性外，可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼和牙齒發(fā)育；可引起二重感染。各品種中以米諾環(huán)素最強(qiáng)，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。米諾環(huán)素可引起前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，常用于門(mén)診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應(yīng)多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。第62頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、氯霉素（Chloramphenicol）屬快效抑菌劑，由于其對(duì)造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門(mén)氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。第63頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲硝唑(滅滴靈)對(duì)厭氧菌有效治療敏感厭氧菌所致口腔、腹腔、婦科感染阿米巴及滴蟲(chóng)病孕婦慎用服藥期間禁酒九、硝基咪唑類(lèi)第64頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦第65頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店可以隨意購(gòu)買(mǎi)抗生素飼料中加用抗生素很常見(jiàn)

醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn)家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素第66頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況預(yù)防用藥偏多抗生素劑量不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)用藥起點(diǎn)高頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)第67頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射第68頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果第69頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥性濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用?？股貫E用后果

Resultofantibioticabuse第70頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的合理應(yīng)用原則第71頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥第72頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征1.主要指征：細(xì)菌性感染

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果而定。無(wú)條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第73頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天PK/PD——指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論C方案時(shí)間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

U藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)二、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥第74頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥（PK）⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥

嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。

第75頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥

不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。

腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢

骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙

前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四

膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉

胎兒循環(huán)氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi)（不用）第76頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。第77頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect，PAE)根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間可將抗菌藥分為三類(lèi)：第78頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅰ類(lèi)：“濃度依賴(lài)型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B等。②定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。當(dāng)Cmax/MIC≧8～10或AUC/MIC>125時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。③特點(diǎn)：⑴有首次接觸效應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)④用藥方案：通過(guò)提高Cmax來(lái)提高療效。給藥間隔時(shí)間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證其安全性第79頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅱ類(lèi)：

PAE無(wú)或短的“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)、部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等。②定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度.③特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。④用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度（％T>MIC至少在40％～50％時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）第80頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴(lài)型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90第81頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅲ類(lèi)：PAE長(zhǎng)的“時(shí)間依賴(lài)型”抗生素①代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)中的阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)及肽類(lèi)抗真菌藥等②定義：同II類(lèi)，此類(lèi)藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較?、厶攸c(diǎn)：此類(lèi)藥物無(wú)首次接觸效應(yīng)，又有較長(zhǎng)的PAE．④用藥方案：關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是Cmax(％T＝超過(guò)MIC的時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間)第82頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天防突變濃度（MutantPreventionConcentration；

MPC新概念)現(xiàn)行以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”，為防止突變株出現(xiàn)和進(jìn)而被選擇形成耐藥菌群，在新氟喹諾酮類(lèi)藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌和分枝桿菌的研究中提出“防突變濃度”（MutantPreventionConcentration；MPC）的新概念第83頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天MutantSelectionWindowMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC療效佳，無(wú)突變MSW療效可，易突變＜MIC無(wú)效，亦無(wú)突變Timepost-administration第84頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天MPC和突變選擇窗

藥效學(xué)理論的延伸對(duì)臨床治療和防止耐藥以及新藥開(kāi)發(fā)具有重要意義目前尚在體外試驗(yàn)和理論探索階段，需要在活體和臨床病人中進(jìn)一步證實(shí)第85頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第86頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。第87頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。第88頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥次數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第89頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第90頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。第91頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③單一抗菌藥不能有效控制的感染

如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。④長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者,如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。⑤為了減少不良反應(yīng),如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng).第92頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)①聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合第93頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類(lèi)：I類(lèi)：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)。Ⅱ類(lèi)：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類(lèi)Ⅲ類(lèi)：速效抑菌劑，如四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素等Ⅳ類(lèi)：慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi)。Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用Ⅰ＋Ⅳ→相加作用Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強(qiáng)作用

Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加Ⅲ＋Ⅳ→相加作用第94頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意：1、抗菌譜一致的同一類(lèi)藥物，一般不作聯(lián)用如氨基糖苷類(lèi)藥物之間。2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用

如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗（50S亞基）第95頁(yè),共106頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過(guò)程防治作用與不良