《咳嗽變異型哮喘》課件

咳嗽變異型哮喘

Coughvariantasthma,CVA中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科黃柳一咳嗽的有益作用

反射性保護作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴散咳嗽的有害作用

睡眠缺課嘔吐父母焦慮聲嘶尿失禁咳嗽的解剖生理

咳嗽受體咽—終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包傳入支：迷走、舌咽、三叉神經(jīng)咳嗽中樞：腦干？傳出支：迷走、膈、脊髓運動神經(jīng)傳至效應(yīng)器官延腦呼吸中樞咳嗽的反射過程（四個環(huán)節(jié)）刺激咳嗽末梢感受器傳入神經(jīng)（迷走N、喉上N、舌咽N）傳出神經(jīng)（呼吸肌、膈肌、氣道、喉和聲門）

有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾病有關(guān)咳嗽的新認識

涉及不同解剖部位鼻、氣管、肺、胃、膈肌、心包、耳分屬不同?？坪粑⒏腥尽⒆儜B(tài)的反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉存在各種原因感染、炎癥、過敏、返流治療：多方面咳嗽的病因

呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天畸形：氣管軟化癥、氣管狹窄、BPD

支氣管肺囊腫、肺隔離癥、氣管食管瘺咳嗽的病因

消化系統(tǒng):GERC

循環(huán)系統(tǒng)：心衰、肺瘀血、肺水腫、肺栓塞、心臟擴大、心包積液風(fēng)濕性疾病神經(jīng)精神因素：習(xí)慣性咳嗽、精神性咳嗽、迷走神經(jīng)耳支受刺激其他：藥物性

咳嗽的分類（成人）

急性咳嗽＜3周

亞急性咳嗽3-8周慢性咳嗽≥8周以咳嗽為主或唯一癥狀X線胸片無明顯異常中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009ACCP指南

2007年中國兒童慢性咳嗽診斷和治療指南兒童慢性咳嗽定義：每天咳嗽持續(xù)4周以上中華兒科雜志，2008CommonCausesofChronicCoughPostnasal

dripSyndrome(PNDS)

→upperairwaycoughsyndrome（UACS）

Asthma---CoughVariantAsthma(CVA)

Gastroesophagealreflux(GER)

EosinophBronchitis（EB）

Transientairwayhyperresponsiveness

Medication-related---ACEISmokingandotherenvironmentalirritants慢性咳嗽常見病因（兒童）鼻后滴流（PNDs）/(UACS)咳嗽變異型哮喘（CVA）

胃食道返流（GERC）

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）

呼吸道感染異物吸入變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽的其他原因（兒童）心臟病

ACEI

先天畸形精神性神經(jīng)性：圖雷特綜合癥外耳道刺激：Arnold’s神經(jīng)受壓其他：纖毛不動綜合征

不同年齡階段慢性咳嗽的病因嬰兒期兒童早期兒童后期GERC病毒感染后AHR哮喘及CVA呼吸道感染哮喘及CVAPNDs異物吸入PNDs肺結(jié)核先天畸形被動吸煙支氣管擴張先心GERC吸煙被動吸煙異物吸入環(huán)境污染環(huán)境污染支氣管擴張精神性咳嗽哮喘環(huán)境污染

ChowPY.SingaporeMedJ,2004慢性咳嗽病因分布IrwinsR,etal.AmRevRespirDis,1990慢性咳嗽病因的分布慢性咳嗽（1-7月）58例鼻后滴流40%CVA34%

感染后咳嗽10%

心理性咳嗽8%GERC2%EB4%

不明原因2%趙順英等，中國實用兒科雜志，2006，21：109-111國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別

國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：

PNDS、CVA、GERC、EB、AC

但構(gòu)成比不同美國、歐洲：PNDS占首位日本：AC35.8%廣州呼研所：EB22%國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位咳嗽變異型哮喘

定義是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有AHR中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009

咳嗽變異型哮喘最早由Glauser在1972年提出，報道了5例成年病人，其呈發(fā)作性夜間干咳，無喘息，使用支擴劑或短期激素效果好，故命名為CVA1981年Cloutier等首次報道了兒童CVA1982年Hannaway等正式在兒科建立CVA的診斷，發(fā)現(xiàn)CVA是最常見的引起兒童慢性咳嗽的疾病之一。Glauser

FL,AnnAllergy,1972咳嗽變異型哮喘流行病學(xué)

兒童患病率大約為0.77至5.0%CVA可發(fā)生于任何年齡無性別差異

CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%FujimuraM,etal,Thorax,2003哮喘時咳嗽發(fā)生機制支氣管痙攣刺激信號通過平滑機中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣，使支氣管腔狹窄。當(dāng)PEF預(yù)計值下降超過20%，即可發(fā)生咳嗽哮喘時咳嗽發(fā)生機制

炎癥介質(zhì)氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，釋放多種炎癥介質(zhì)，可直接引起咳嗽。

AHR

氣道上皮損傷，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對刺激異常敏感CVA咳嗽發(fā)生機制多數(shù)學(xué)者認為與典型哮喘相似CVA無喘息的解釋

CVA的咳嗽受體敏感性增高

CVA的AHR低于典型哮喘

CVA氣道狹窄程度未達到引起喘息的水平?？人宰儺愋拖?/p>

臨床表現(xiàn)是一隱匿性哮喘，唯一的癥狀就是痙攣干咳（夜間或凌晨），無明顯體征無感染征象，用抗生素?zé)o效

X線胸片無明顯異常，肺功能可正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（+）診斷性應(yīng)用支氣管擴張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘咳嗽變異型的哮喘

診斷標(biāo)準持續(xù)咳嗽＞4周（早晚，干咳）無感染征象或抗生素?zé)o效3.抗哮喘藥物診斷性治療有效4.排除其他原因所致慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗陽性和/或PEF變異率≧20%6。個人或一、二級親屬特應(yīng)疾病史或變應(yīng)原陽性

1-4項為診斷的基本條件中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組，中華兒科雜志，2008.應(yīng)與CVA鑒別的疾病典型哮喘變應(yīng)性咳嗽嗜酸細胞性支氣管炎CVA與哮喘

現(xiàn)認為CVA是哮喘的一個亞群咳嗽反射的敏感性典型哮喘與正常人相似CVA比正常人敏感

CVA的AHR小于典型哮喘

CVA肺功能可正常

CVA上皮下層增厚(氣道重塑的病理特征)

程度＜哮喘Dicpinigaitis,PV,Chest,2006變應(yīng)性咳嗽

（AtopicCough,AC）定義某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

AC診斷標(biāo)準

慢性咳嗽

肺通氣功能正常，AHR（一）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②SPT陽性；③血清總IgE或SIgE增高；④咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

AC的治療抗組胺藥有一定療效必要時加用吸入或短期（3-5d）口服激素支氣管擴張劑無效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘組，中華結(jié)核和呼吸病雜志，2009

CVA與AC的區(qū)別

CVAAC誘因運動、冷空氣、異味被動吸煙及其他咳嗽受體(反射)敏感性↑↑AHR（+）（-）支氣管激發(fā)試驗（+）（-）支氣管擴張劑有效無效抗H1藥物有效有效是否發(fā)展為哮喘（+）（-）嗜酸細胞性支氣管炎

（EosinophBronchitis,EB）

定義是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009EB診斷標(biāo)準

慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰

X線胸片正常肺通氣功能正常，AHR陰性痰細胞學(xué)檢查Eos≥0.025

排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009EB的治療

吸入激素4周以上初始治療可聯(lián)合潑尼松3-5d

支氣管擴張劑無效中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，中華結(jié)核和呼吸雜志，2009嗜酸性粒細胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽EBCVA典型哮喘EB、CVA、ASTHMA的比較Airwayhyper-responsicenessEosinophilicair-wayinflammationBAL.cosinophiliaResponsetobronchodilatorResponsetoinhaledsteroidsAtopyClassicalasthma++/-++++/-Coughvariantasthma++/-++++/-Eosina-philiebronchitis_++-++/-Atopiccough_+/---++Summaryoffeaturesofasthma,coughvariantasthmaandeosinophilicbronchitisSymabolsrefertypicalcases,(+)present,(-)absentand(+/-)maybepresentorabsent.PavordID,Pulm

Pharmacol

Ther,2004

CVA的治療

抗炎吸入糖皮質(zhì)激素/短程全身激素白三稀受體拮抗劑支氣管擴張劑β2受體激動劑緩釋茶堿其他H1受體拮抗劑TH2細胞因子抑制劑NedocromilsodiumCVA的治療使用支擴劑，吸入1周咳嗽可減輕，但咳嗽完全消失則需≥8周的吸入激素對嚴重咳嗽或吸入激素只能達到部分緩解患者，可予Prednisone1周白三烯調(diào)節(jié)劑Dicpinigaitis.Pv,Chest,2006白三稀受體拮抗劑

在CVA中的有效性

入選對象：14個CVA患者設(shè)計：隨機、雙盲、對照治療：孟魯司特10mg×4周觀察指標(biāo)：咳嗽頻率結(jié)果：治療組75.7%有效，對照組20.7%。

SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol,2004

這是一項隨機、雙盲、安慰劑對照交叉臨床試驗，治療對象為應(yīng)用吸入