心肌梗死的臨床表現(xiàn)和處理方法

演講人：心肌梗死的臨床表現(xiàn)和處理方法日期：目錄心肌梗死概述臨床表現(xiàn)與分型輔助檢查與診斷依據(jù)急性期處理原則與措施并發(fā)癥預(yù)防與處理策略康復(fù)期管理與生活指導(dǎo)01心肌梗死概述Chapter心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的缺血壞死。定義主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞，進(jìn)而引發(fā)心肌壞死。發(fā)病機(jī)制定義與發(fā)病機(jī)制心肌梗死是心血管疾病中的危重癥，發(fā)病率和死亡率均較高，且近年來呈上升趨勢(shì)。發(fā)病率與死亡率地域與種族差異時(shí)間分布特征不同地域和種族間心肌梗死的發(fā)病率和死亡率存在差異，可能與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。心肌梗死的發(fā)病具有一定的時(shí)間分布特征，如冬季發(fā)病率較高，早晨為發(fā)病高峰時(shí)段等。030201流行病學(xué)特點(diǎn)包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大、家族遺傳等。危險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)未患病者進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，如改善生活方式、控制血壓、血糖、血脂等；二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)已患病者進(jìn)行早期診斷和積極治療，防止病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)。同時(shí)，加強(qiáng)公眾教育和健康宣傳，提高人們對(duì)心肌梗死的認(rèn)識(shí)和重視程度。預(yù)防策略危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略02臨床表現(xiàn)與分型Chapter疼痛期中常見血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升?？赡艹霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等。常位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂放射，疼痛性質(zhì)多為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮。胃腸道癥狀胸痛心律失常低血壓和休克典型癥狀與體征包括牙痛、下頜痛、上腹痛等，易誤診為其他疾病。需與主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎等疾病相鑒別。不典型表現(xiàn)及鑒別診斷鑒別診斷不典型癥狀心電圖表現(xiàn)為ST段明顯抬高，提示心肌嚴(yán)重缺血或壞死。ST段抬高型心肌梗死心電圖無ST段抬高，但可出現(xiàn)ST段壓低或T波倒置等改變，病情相對(duì)較輕。非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型與非ST段抬高型心肌梗死03輔助檢查與診斷依據(jù)Chapter01020304可能出現(xiàn)異常高大、不對(duì)稱的T波。超急性期ST段呈弓背向上型的抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。急性期抬高的ST段恢復(fù)到基線，T波倒置逐漸加深，呈冠狀T波。亞急性期T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，稱為倒置T波。慢性期心電圖檢查及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，但特異性較差。肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常，其增高水平能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。血清心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)超聲心動(dòng)圖01二維和M型超聲有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等并發(fā)癥有重要意義。放射性核素檢查02利用壞死心肌血供斷絕以至201Tl或99mTc-MIBI不能進(jìn)入心肌細(xì)胞而滯留在壞死心肌內(nèi)的特點(diǎn)，進(jìn)行心肌顯像，可望顯示近心外膜的心肌梗死和透壁性心肌梗死。磁共振03可產(chǎn)生心臟的電泳解剖圖像，能辨別正常的心肌和梗死心肌，并能辨認(rèn)心內(nèi)膜、心包和心包外脂肪及心臟與鄰近器官的關(guān)系。影像學(xué)檢查在診斷中應(yīng)用04急性期處理原則與措施Chapter

急救流程與初步處理立即停止活動(dòng)，臥床休息對(duì)于疑似心肌梗死的患者，應(yīng)立即停止任何活動(dòng)，保持臥床休息，以減少心肌耗氧量。緊急呼叫急救系統(tǒng)及時(shí)撥打急救電話，通知專業(yè)醫(yī)護(hù)人員前來救治。心電監(jiān)護(hù)和生命體征監(jiān)測(cè)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓等生命體征的變化。03抗凝和抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，可防止血栓形成，減少心肌梗死的范圍。01鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于疼痛明顯的患者，可使用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。02硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，常用藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。藥物治療方案選擇溶栓治療對(duì)于無PCI條件的醫(yī)院或因各種原因不能及時(shí)行PCI的患者，可考慮溶栓治療，通過溶解血栓來恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的通暢。緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）對(duì)于多支血管病變或左主干病變的患者，如無條件行PCI或PCI失敗，可考慮行CABG。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)于急性心肌梗死患者，PCI是首選的治療方法，可迅速開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌供血。介入性治療適應(yīng)證及時(shí)機(jī)把握05并發(fā)癥預(yù)防與處理策略Chapter持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。藥物治療根據(jù)心律失常類型選用適當(dāng)藥物，如胺碘酮、利多卡因等。電復(fù)律與起搏器治療對(duì)嚴(yán)重心律失?；颊?，可考慮電復(fù)律或安裝臨時(shí)起搏器。心律失常監(jiān)測(cè)及干預(yù)措施通過休息、限制鈉鹽攝入等措施減輕心臟負(fù)荷。減輕心臟負(fù)荷使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等藥物治療心力衰竭。藥物治療對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者，可考慮機(jī)械通氣輔助呼吸。機(jī)械通氣輔助心力衰竭預(yù)防和治療方案01020304風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)估休克風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用血管活性藥物根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?，如多巴胺、去甲腎上腺素等。容量復(fù)蘇對(duì)休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇，補(bǔ)充血容量。糾正酸堿平衡失調(diào)對(duì)酸堿平衡失調(diào)患者進(jìn)行及時(shí)糾正。休克風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期干預(yù)06康復(fù)期管理與生活指導(dǎo)Chapter包括身體功能、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和社會(huì)參與等方面的評(píng)估，以確定患者的康復(fù)需求和目標(biāo)。根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間等，以促進(jìn)心臟康復(fù)?？祻?fù)期評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方制定康復(fù)期評(píng)估及運(yùn)動(dòng)處方制定患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的藥物治療方案，按時(shí)服藥，不要自行調(diào)整劑量或更換藥物。遵循醫(yī)囑定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，對(duì)藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。定期復(fù)查患者在用藥過程中應(yīng)密切關(guān)注藥物副作用，如出現(xiàn)不適或異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)咨詢。注意藥物副作用藥物治療調(diào)整原則生活方式改善建議吸煙和飲酒是心肌梗死的危險(xiǎn)因素，患者應(yīng)戒煙限酒，以降低復(fù)