嬰幼兒術(shù)中輸血課件

嬰幼兒術(shù)中合理用血鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科1.嬰幼兒術(shù)中合理用血鄭州市兒童醫(yī)院1.輸血管理盡量減少不必要的輸血選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時機(jī),以適合的單位進(jìn)行輸血2.輸血管理盡量減少不必要的輸血2.輸血前要明確輸血目的不應(yīng)進(jìn)行沒有化驗(yàn)結(jié)果支持的輸血治療（緊急情況可除外）；不以提供營養(yǎng)或以提高免疫力為目的來進(jìn)行輸血；避免輸人情血；正確認(rèn)識全血的作用，不能指望通過輸全血來補(bǔ)充血小板或凝血因子3.輸血前要明確輸血目的不應(yīng)進(jìn)行沒有化驗(yàn)結(jié)果支持的輸血治療3.輸血風(fēng)險免疫反應(yīng)輸血傳染病紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿急性溶血遲發(fā)性溶血發(fā)肺G熱部V浸H潤D血輸小血板后輸紫注癜無效蕁抗麻IgA疹抗體嚴(yán)重過敏反應(yīng)乙丙艾人C其型型滋類M它肝肝病TV炎炎細(xì)感胞染白血病4.輸血風(fēng)險免疫反應(yīng)輸血傳染病紅白血血急遲發(fā)肺G血輸蕁抗乙輸血的風(fēng)險急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲存相關(guān)損害5.輸血的風(fēng)險急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)5.患者面臨的風(fēng)險---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾加快腫瘤生長及復(fù)輸血相關(guān)性急性肺損傷6.患者面臨的風(fēng)險---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官如何減少輸血在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種技術(shù)和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血嚴(yán)格掌握輸血指征增加自體輸血比例術(shù)前儲備自體血急性等容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收7.如何減少輸血在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種技術(shù)和方法，減少出血，全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收8.全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩術(shù)前管理術(shù)前評估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書面知情同意書--節(jié)血技術(shù)9.術(shù)前管理術(shù)前評估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：減少失血外科方法體位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降壓容量置換管理凝血及增加貧血的耐受術(shù)中管理10.減少失血外科方法體位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,p減少失血外科方法明確問題嫻熟的手術(shù)技術(shù)止血帶

技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠及時終止手術(shù)術(shù)中管理11.減少失血外科方法明確問題嫻熟的手術(shù)技術(shù)止血帶技術(shù)設(shè)備纖維蛋加溫輸液12.加溫輸液12.減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中管理13.減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨如果存在術(shù)后貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧

肌松正常的凝血術(shù)后血液回收減少實(shí)驗(yàn)室檢查靜注鐵劑、VB12、葉酸、重組EPO術(shù)后管理14.如果存在術(shù)后貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧肌松正常的凝血術(shù)后血大量失血的管理-RBC輸入隨以下指標(biāo)變化：血容量麻醉深度肌松容量替代體溫吸入氧濃度心功能器官特異性15.大量失血的管理-RBC輸入隨以下指標(biāo)變化：15.加強(qiáng)術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評估血是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜理性評價手術(shù)療效，權(quán)衡付出與收獲加強(qiáng)疾病的綜合治療，獲取最佳效價比的結(jié)果16.加強(qiáng)術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評估血是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜1提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血提高對疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)的專業(yè)化程度術(shù)中精細(xì)操作，爭取“無血手術(shù)”充分運(yùn)用現(xiàn)代化設(shè)備和器械及時請求幫助并終止手術(shù)17.提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血提高對疾病和解剖的認(rèn)知水平17.節(jié)約異體血的策略術(shù)前儲備自體血急性等容血液稀釋術(shù)中血液回收體位、體溫、pH值管理控制性低血壓凝血管理貧血耐受的評估18.節(jié)約異體血的策略術(shù)前儲備自體血18.2010年的重要新舉措術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征研究制定各類患者的輸血指征術(shù)中加強(qiáng)血液學(xué)監(jiān)測：快速血紅蛋白濃度測定血?dú)夥治鲅◤椓DHb監(jiān)測的結(jié)果:是術(shù)中輸血與否重要而客觀的指標(biāo)19.2010年的重要新舉措術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征Hb監(jiān)測的結(jié)果多科合作輸血科安全的血源成分輸血手術(shù)科室微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)管理宣傳推廣麻醉科減少出血：控制性降壓體溫管理監(jiān)測并糾正凝血功能合理用血：監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)掌握輸血指征正確安全的用血血液保護(hù)：血液稀釋技術(shù)血液回收技術(shù)血液保護(hù)藥物20.多科合作輸血科安全的血源手術(shù)科室醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)管理麻醉科減少出血各種血液成分來源400lm全血2u紅細(xì)胞2u血小板100ml血漿1u冷沉淀21.各種血液成分來源21.紅細(xì)胞制劑少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液添加劑紅細(xì)胞懸液(懸浮紅細(xì)胞)洗滌紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞全血22.紅細(xì)胞制劑22.兒童血容量及血紅蛋白含量、輸血指征年齡

血容量（ml/kg）HB（g/L）輸血指征早產(chǎn)兒90～100130～200﹤120新生兒80～90150～230﹤100<1歲75～80110～180﹤801～6歲70～75120～140﹤70～80﹥6歲65～70120～160﹤70

注：危重患兒輸血指證：HB﹤100g/L失血6～8ml/kg可至HB下降10g/L輸注懸浮紅5ml/kg可至HB上升10g/L23.兒童血容量及血紅蛋白含量、輸血指征年齡血容量（ml/k凝血四項(xiàng)的意義PT凝血酶原時間：外源凝血系統(tǒng)過濾實(shí)驗(yàn)。Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，纖維蛋白原明顯地下，延長。APTT活化部分凝血活酶時間：是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，見于VIII、IX、XI血漿水平減低TT凝血酶時間：血中肝素增多或存在類肝素抗凝物質(zhì)、FIB減低FIB：纖維蛋白原24.凝血四項(xiàng)的意義PT凝血酶原時間：外源凝血系統(tǒng)過濾實(shí)驗(yàn)。Ⅱ、血小板輸注指征血小板計數(shù)>5×1010/L無須輸注血小板計數(shù)1-5×1010/L酌情輸注血小板計數(shù)<1×1010/L緊急輸注25.血小板輸注指征血小板計數(shù)>5×1010/L無須輸注25.血小板輸注劑量按2u/10Kg體重輸注理論上患者每10Kg輸注1u濃縮血小板或可提高血小板計數(shù)5×1010/L輸入血小板存活期為5天,故2—3天輸注一次.26.血小板輸注劑量按2u/10Kg體重輸注26.血漿制劑新鮮冰凍血漿含血漿蛋白60g/L，纖維蛋白原2-4g/L，其他凝血因子0.7-1.0IU/ml普通冰凍血漿病毒滅活血漿27.血漿制劑新鮮冰凍血漿27.血漿輸注劑量補(bǔ)充凝血因子15－20ml/Kg.28.血漿輸注劑量補(bǔ)充凝血因子15－20ml/Kg.28.冷沉淀新鮮冰凍血漿置于0－4℃條件下融化，高速離心收集得到的白色沉淀物稱為冷沉淀。含F(xiàn)Ⅷ>80U/L，纖維蛋白原150mg/L29.冷沉淀新鮮冰凍血漿置于0－4℃條件下融化，高速離心收集得到的冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏甲性血友病、血急性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏DIC、嚴(yán)重肝病、尿毒癥纖維結(jié)合蛋白水平降低惡性腫瘤、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)大失血30.冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏30.冷沉淀的輸注劑量400ml全血分離出血漿制備為1u每10Kg輸入1u31.冷沉淀的輸注劑量400ml全血分離出血漿制備為1u31.各種血液成分輸注的時間控制血液成分名稱常規(guī)輸注時間最長輸注時間全血或紅細(xì)胞離開冰箱30分鐘內(nèi)﹤4小時普通血漿融化后30分鐘內(nèi)﹤60分鐘1治療量血小板盡快﹤60分鐘1U濃縮血小板盡快﹤10分鐘1U冷沉淀盡快﹤10分鐘32.各種血液成分輸注的時間控制血液成分名稱常規(guī)輸注時間最長輸注時異常判斷纖維蛋白原正常血小板低于65×109/L多見于稀釋性血小板減少血小板計數(shù)和纖維蛋白原均為正?；罨糠帜蠲笗r間明顯延長第Ⅴ和Ⅷ因子缺乏引起出血所致33.異常判斷纖維蛋白原正常33.枸櫞酸鈉

輸注過多輸注含有枸櫞酸鈉的血液，可使毛細(xì)血管張力降低，失去正常收縮功能，同時枸櫞酸鈉與血液中鈣離子螯合，使鈣離子下降，也可加重出血34.枸櫞酸鈉

輸注過多輸注含有枸櫞酸鈉的血液，可使毛細(xì)血并發(fā)癥：低溫血和空氣栓塞在短時間內(nèi)連續(xù)快速輸入或經(jīng)中心靜脈輸入未經(jīng)加溫的大量冷藏血※可使受者體溫下降3℃以上※可發(fā)生心律紊亂甚至心臟停搏※新生兒更要注意輸血的溫度※低溫血液可刺激靜脈發(fā)生血管痙攣※造成輸血困難※低溫血液可影響紅細(xì)胞的形態(tài)※也影響凝血功能35.并發(fā)癥：低溫血和空氣栓塞在短時間內(nèi)連續(xù)快速輸入或經(jīng)中心靜脈輸2,3—DPG減少貯存1-2周的紅細(xì)胞2,3-DPG約為正常的5％-25％貯存21天的ACD血液2,3-DPG幾乎全部消失血紅蛋白與氧親和力增加、對身體各部組織供氧減少缺少2，3-DPG的血液到體內(nèi)是可以恢復(fù)的36.2,3—DPG減少貯存1-2周的紅細(xì)胞36.枸櫞酸中毒酸堿平衡、高鉀血癥輸入貯存時間較長的庫存血液，常發(fā)生一時性代謝性酸中毒，如果肝功能和組織灌流較好時，酸中毒很快被糾正。大劑量輸血后，枸櫞酸鹽代謝后，可生成碳酸氫鈉，發(fā)生代謝性堿中毒，故大劑量輸血時，應(yīng)慎用堿性藥物。庫存血紅細(xì)胞內(nèi)血鉀減少，血漿內(nèi)血鉀增高，當(dāng)輸入人體后紅細(xì)胞重新氧合，鉀又重新回到紅細(xì)胞內(nèi)，鉀的濃度恢復(fù)到正常水平或回升輸血前，故不會發(fā)生高血鉀癥。37.枸櫞酸中毒酸堿平衡、高鉀血癥輸入貯存時間較長的庫存血液，常發(fā)大劑量輸血值得注意另外的一個問題是，因血小板不斷破壞，釋放5-羥色胺，可激活第Ⅻ因子，活化的第Ⅻ因子又可激活激肽系統(tǒng)，上述這些血管活性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)可增強(qiáng)血管收縮和通透性增加。38.大劑量輸血值得注意另外的一個問題是，因血小板不斷破壞，釋放5大量失血的治療原則1.急性大量失血時（超過循環(huán)血量的30％），重要的是迅速補(bǔ)充血容量，因此應(yīng)該輸入任何現(xiàn)有的血漿代用品。2.最好先輸入副作用少的晶體（鹽）溶液。3.可以少量輸注高滲性溶液。它適用于輸液輸血治療的初級階段，即在輸入膠體溶液前輸入高滲性鹽溶液。4.失血量越大，輸入的血液和紅細(xì)胞制劑就越多。在這種情況下從生理學(xué)的觀點(diǎn)來說，最好使用新鮮血液（保存48h內(nèi)），因?yàn)檩斎牒蟮募t細(xì)胞立即執(zhí)行它的主要功能――運(yùn)氧。39.大量失血的治療原則1.急性大量失血時（超過循環(huán)血量的30％臨床用血前評估和用血后效果評價制度1、選擇輸血前應(yīng)對患者的輸血指征評估，評估內(nèi)容至少包括：（1）血常規(guī)、血小板計數(shù)、凝血試驗(yàn)、凝血彈力圖等指標(biāo)表明必須輸血。（2）沒有其他合適的替代治療手段；（3）患者有感染經(jīng)輸血傳播疾病的風(fēng)險；（4）對病人而言，輸血利大于弊。2、輸全血、懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等應(yīng)在輸血后24內(nèi)做一次相應(yīng)的檢查；輸注血小板的，應(yīng)在輸注結(jié)束后的1小時和24小時分別急查一次血小板計數(shù)，以評價輸血后的效果，并以此為依據(jù)確定是否需要再次輸血以及需要輸血的品種、數(shù)量。40.臨床用血前評估和用血后效果評價制度1、選擇輸血前應(yīng)對患者的輸臨床用血申請管理制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立。1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后