客服話術(shù)培訓(xùn)1

肝功能衰竭的器官功能支持邱海波邱曉華東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU肝功能衰竭的器官功能支持邱海波邱曉華提綱

肝功能衰竭的基本概念1

肝衰竭人工肝支持治療2

肝功能衰竭的腦肺腎功能支持3

肝移植圍手術(shù)期ICU監(jiān)測(cè)與管理4提綱肝功能衰竭的基本概念1肝衰竭人工肝支持治療2基本概念肝功能衰竭(Liverfailure，LF)多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙或失代償凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群肝衰竭診療指南,中華內(nèi)科雜志，2006,12:1053-1056基本概念肝功能衰竭(Liverfailure，LF)肝衰竭病因我國(guó)主要病因肝炎病毒(HBV)歐美國(guó)家藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因妊娠脂肪肝藥物性(抗癆，對(duì))中暑肝衰竭診療指南，中華內(nèi)科雜志，2006，12：1053-1056.AnnInternMed．2001．137：947-954．病因我國(guó)主要病因肝炎病毒(HBV)肝衰竭診療指南，中華內(nèi)分類急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)分類急性肝衰竭(acuteliverfailure，A臨床表現(xiàn)全身癥狀：極度虛弱、發(fā)熱等消化道癥狀及體征：惡心嘔吐、腸麻痹、黃疸、肝臭等肝性腦病肝腎綜合征肝肺綜合征凝血機(jī)制異常循環(huán)系統(tǒng)：胸悶、心悸、休克電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低血糖等臨床表現(xiàn)全身癥狀：極度虛弱、發(fā)熱等

肝功能衰竭的治療YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,2008:641-649肝功能衰竭的治療YearbookofIntensiv肝臟支持—人工肝人工肝支持系統(tǒng)(artificalliversupportsystem,ALSS)通過體外機(jī)械、理化或生物性裝置暫時(shí)輔助或替代衰竭肝臟功能為肝細(xì)胞恢復(fù)或肝臟移植爭(zhēng)取時(shí)機(jī)理想的替代裝置應(yīng)包括解毒、代謝和合成等肝臟主要功能肝臟支持—人工肝人工肝支持系統(tǒng)(artificallive分類非生物人工肝血液透析血液濾過血液灌流血漿置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等

人工肝

生物人工肝外源性具有部分/全部肝細(xì)胞生物活性的細(xì)胞作生物反應(yīng)細(xì)胞體內(nèi)外替代部分/全部肝功能分類非生物人工肝人工肝生物人工肝非生物人工肝原理：透析、過濾及吸附等排除過多的毒性產(chǎn)物降低膽紅素糾正水、電解質(zhì)紊亂非生物人工肝原理：透析、過濾及吸附等常見非生物人工肝

血漿置換機(jī)械性被動(dòng)清除體內(nèi)毒素補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等生物活性因子不足之處同時(shí)可能將患者體內(nèi)大量有益的物質(zhì)清除

血液濾過清除尿酸、酚類中分子物質(zhì)效果較好多用于肝衰伴腎衰的患者對(duì)小分子物質(zhì)不如透析，與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差常見非生物人工肝血漿置換機(jī)械性被動(dòng)清除體內(nèi)毒素血液濾過常見非生物人工肝

血液透析有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物質(zhì)多用于肝衰伴腎衰的患者對(duì)中、大分子物質(zhì)及與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差

血液灌流有效吸附膽紅素、芳香族氨基酸等物質(zhì)減少體內(nèi)毒素和減輕肝性腦病同時(shí)吸附白蛋白、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等有用物質(zhì)常見非生物人工肝血液透析有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子聯(lián)合應(yīng)用JArtifOrgans,2006;9:17-28血漿置換聯(lián)合血液濾過透析為目前臨床肝功能衰竭首選治療聯(lián)合應(yīng)用JArtifOrgans,2006;9:17分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MolecularAdsorbentRecyclingSystem,MARS)包括血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)和透析循環(huán)有效清除體內(nèi)小分子量的毒性物質(zhì)清除與白蛋白結(jié)合的大分子毒素調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿失衡可用于各種原因?qū)е碌母喂δ芩ソ叻肿游皆傺h(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MolecularAMARS示意圖HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396MARS示意圖HepatologyTextbookandMARS適應(yīng)征IntensiveCareMedicine,2008:785-798MARS適應(yīng)征IntensiveCareMedicineMARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,20MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825*Listed:listforlivertransplantationMARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,20MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS臨床應(yīng)用IntensiveCareMed,20MARS臨床應(yīng)用TransplInt,2005,17:717-723MARS有效降低膽紅素、肌酐水平，改善肝腎及凝血功能MARS臨床應(yīng)用TransplInt,2005,17:MARS臨床應(yīng)用MetabolicBrainDisease,2002,17(4):463-475MARS臨床應(yīng)用MetabolicBrainDiseasMARS臨床應(yīng)用MARS能顯著改善肝性腦病患者病情IntensiveCareMed,2006;32:1817–1825MARS臨床應(yīng)用MARS能顯著改善肝性腦病患者病情IntenMARS臨床應(yīng)用MARS能夠改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后，為肝移植創(chuàng)造機(jī)會(huì)TransplInt,2005,17:717-723MARS臨床應(yīng)用MARS能夠改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后，為肝SorbentCPFAHemodiafilterPlasmafilter

Dialysate30ml/minPlasmafilter20ml/min100-200ml/minSorbentCPFAHemodiafilterPlasmaEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudyPatswithabdominalsepsisCentralRandomizationPMXGroup(n=60)Conventionaltherapies+PMX-F(0-2hand24-26hwithin26h)CMTGroup(n=60)ConventionaltherapiesFromRoncoEarlyUseofPolimixinBHemopPre-therapyPost-therapyPMAP(mmHg)77.2±12.583.3±14.1p<0.001CI(L/m2)4.03±0.893.46±0.82p<0.001SVRI(dynes.s/cm5)1,388±4961,753±516p<0.001PaO2/FiO2204±87238±82p<0.001DoseofNE(ug/Kg.min)0.13±0.070Creactivepro(CRP)29.3±7.37.9±4.8p<0.0001Survivalrate:90%atday28,70%atday90.CVVH+血漿吸附對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)的影響

Hemodynamicresponsetocoupled

plasmafiltration-adsorptioninhumansepticshockPre-therapyPost-therapyPMAP(mEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControln3020Averageage62.03±13.3061.55±15.52APACHEII20.41±5.6719.05±7.27SOFAscore10.30±2.2910.10±3.5Shock2618Creatinine(mg/dl)2.15±1.742.04±1.39EarlyUseofPolimixinBHemopEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)GroupPMXControlMAP+10.11%+11.28%NAdose-53.69%+28.88%PaO2/FiO2+18.08%-1.7%Urineoutput+68.78%-22.18%SOFAscore-15.95%+4.29%26hvsBL26hvsBLEarlyUseofPolimixinBHemopEarlyUseofPolimixinBHemoperfusioninAbdominalSepsisRCT:EuphasStudy(AdInterim)EarlyUseofPolimixinBHemop生物人工肝通過代謝清除毒素合成生物活性物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖等代謝HepatologyTextbookandAtlas,2008:379-396生物人工肝通過代謝清除毒素HepatologyTextbo生物人工肝現(xiàn)狀目前仍處于臨床研究階段人工肝發(fā)展方向有臨床研究表明生物人工肝能夠改善肝衰竭患者短期病死率，長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究目前多與非生物人工肝聯(lián)合應(yīng)用*YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine

2005:695-707

生物人工肝現(xiàn)狀目前仍處于臨床研究階段*Yearbookof中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持－肝性腦病肝性腦病(Hepaticencephalopathy,HE)

代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)、精神綜合征主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷機(jī)制尚不明確氨中毒學(xué)說假性遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持－肝性腦病肝性腦病(Hepaticence肝性腦病分級(jí)分級(jí)主要癥狀Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變，意識(shí)恍惚Ⅱ定向力障礙，行為失?；蚴人?，可能有撲翼樣震顫Ⅲ明顯意識(shí)不清，嗜睡，能喚醒Ⅳ昏迷，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或大腦僵直肝性腦病分級(jí)分級(jí)主要癥狀Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變，意識(shí)恍肝性腦病支持治療Ⅱ度Ⅲ-Ⅳ度Ⅰ度內(nèi)科病房減少激惹和刺激一般藥物及支持治療立即轉(zhuǎn)入ICU除外顱內(nèi)出血適當(dāng)鎮(zhèn)靜抬高頭部30°氣管內(nèi)插管維持氣道通暢，保證氧合必要時(shí)鎮(zhèn)靜減少刺激監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、腎功能、酸堿平衡及顱內(nèi)壓水平等肝性腦病支持治療Ⅱ度Ⅲ-Ⅳ度Ⅰ度內(nèi)科病房立即轉(zhuǎn)入ICU抬高頭肝性腦病支持治療ICU監(jiān)測(cè)與管理監(jiān)測(cè)患者神志變化，及時(shí)評(píng)估患者病情防治腦水腫控制癲癇發(fā)作維持水電解質(zhì)平衡必要時(shí)行機(jī)械通氣，維持氧合糾正休克，預(yù)防感染等并發(fā)癥人工肝支持治療肝性腦病支持治療ICU監(jiān)測(cè)與管理綜合治療去除誘因降低血氨促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù)藥物糾正氨基酸代謝紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸綜合治療去除誘因腎臟支持－肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenalsyndromeHRS)

肝功能衰竭基礎(chǔ)無其他病因出現(xiàn)腎功能衰竭肝硬化患者在失代償期的功能性腎功能衰竭重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死發(fā)生的器質(zhì)性腎功能衰竭腎臟支持－肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenals機(jī)制Intensivecaremedicine,2006,16:661-670機(jī)制Intensivecaremedicine,20診斷標(biāo)準(zhǔn)*Hepatology1996;23:164–176.診斷標(biāo)準(zhǔn)*Hepatology1996;23:164–17肝腎綜合征的治療一般綜合治療關(guān)鍵在于維持液體平衡，保證腎臟有效灌注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善肝臟功能利尿、血管活性藥物等*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝腎綜合征的治療一般綜合治療*HepatologyPrin肝腎綜合征的治療外科手術(shù)治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植腎臟替代治療血液濾過血液透析腹膜透析分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:323-331肝腎綜合征的治療外科手術(shù)治療*HepatologyPrin呼吸支持－肝肺綜合征肝肺綜合征(Hepatopulmonarysyndrome,HPS)肝功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肺血管擴(kuò)張導(dǎo)致的氧合障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增加(>20mmHg)，伴或不伴有低氧血癥(<70mmHg)，伴有直立型低氧血癥存在肺血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈分流排除基礎(chǔ)心肺疾病呼吸支持－肝肺綜合征肝肺綜合征(HepatopulmonarThestrongestpredictorofdeathinLTxPreoperativePaO2<50mmHgLungscanwithbrainuptake>20%PooroutcomewithoutLTx,thediagnosisofthehepatopulmonarysyndromeassociatedwithPaO2<60mmHgisconsideredtobeanindicationforlivertransplantation,andpatientswiththissyndromearegivenahigherpriorityfortransplantationthanpatientswithotherdisorders呼吸支持－肝肺綜合征Thestrongestpredictorofdea肝肺綜合征機(jī)制*HepatologyPrinciplesandPractice,2006:333-340肝肺綜合征機(jī)制*HepatologyPrinciples肝肺綜合征機(jī)制*NEngJMed,2008，358:2378-87肝肺綜合征機(jī)制*NEngJMed,2008，358:DiagnosisofShuntContrast-enhancedtransthoracicechocardiographywithsaline(shakentoproducemicrobubbles>10μmindiameter)ThemostpracticalmethodtodetectpulmonaryvasculardilatationMicrobubbleopacificationoftheleftatriumwithinthreetosixcardiaccyclesafterright-atrialopacificationindicatesmicrobubblepassagethroughanabnormallydilatedvascularbedMicrobubblesdonotpassthroughnormalcapillaries(normalrangeofthecapillarydiameter,<8to15μm).DiagnosisofShuntContrast-enhDiagnosisofShuntDiagnosisofShuntInjectionoftechnetium-99m–labeledmacroaggregatedalbuminintheperipheralveinforlungscanningwithquantitativeuptakeinthebrainUptakeinthebrain,62%Normaluptake,<6%DiagnosisofShuntInjectionoftechnetium-99m–la診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)*NEngJMed,2008，358:2378-87診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)*NEngJMed,2008，358:臨床表現(xiàn)典型肝肺綜合征臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、紫紺、杵狀指、嚴(yán)重低氧血癥并伴有直立型低氧血癥等。*NEngJMed,2008，358:2378-87臨床表現(xiàn)典型肝肺綜合征臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、紫紺、杵狀指、嚴(yán)支持治療重度肝肺綜合征應(yīng)于ICU監(jiān)測(cè)呼吸及氧合指標(biāo)，改善低氧血癥，保證組織器官氧供目前無特異性藥物治療Long-termoxygentherapy前列腺素F2a、抗生素、吲哚美辛等有助于減輕低氧血癥Transjugularintrahepaticportosystemicshunt肝移植，5年生存率達(dá)76％*ClinInfectDis,2001;10:131-136*NEngJMed,2008，358:2378-87支持治療重度肝肺綜合征應(yīng)于ICU監(jiān)測(cè)呼吸及氧合指標(biāo)，改善低氧肝移植對(duì)于肝細(xì)胞無法大量再生的患者，肝移植是目前惟一有效的治療措施。肝臟移植可使肝衰竭患者一年存活率從移植前的15%提高至移植后的80%以上。肝移植對(duì)于肝細(xì)胞無法大量再生的患者，肝移植是目前惟一有效的治肝移植適應(yīng)征與禁忌癥適應(yīng)證各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳各種類型的終末期肝硬化禁忌證難以控制的全身性感染肝外有難以根治的惡性腫瘤難以戒除的酗酒或吸毒合并嚴(yán)重心腦肺等重要臟器器質(zhì)性病變難以控制的精神疾病肝移植適應(yīng)征與禁忌癥適應(yīng)證肝移植指征Ⅰ、非對(duì)乙酰胺基酚中毒組論腦病程度如何，凝血酶原時(shí)間(PT)>100秒或論腦病如何，符合下列中3項(xiàng)者年齡<10歲或>40歲病因：非甲非乙型肝炎、氟烷及其他藥物性肝炎黃疸發(fā)生至出現(xiàn)Ⅲ度腦病>7天PT>50秒總膽紅素>300μmol/LⅡ、對(duì)乙酰胺基酚中毒組不論腦病程度如何，動(dòng)脈血PH<7.3腦病Ⅲ～Ⅳ度，PT>100秒，血清肌酐>300μmol/LⅠ、非對(duì)乙酰胺基酚中毒組論腦病程度如何，凝血酶原時(shí)間(PT)>100秒或論腦病如何，符合下列中3項(xiàng)者年齡<10歲或>40歲