2024慢性HBV感染與代謝相關(guān)脂肪性肝病

2024慢性HBV感染與代謝相關(guān)脂肪性肝病據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約有慢性HBV感染者2.57億。中國是全球HBV疾病負擔最重的國家之一。根據(jù)最新的薈萃分析結(jié)果，中國有4330萬人感染HBV,占人口總數(shù)的3.0%。與此同時，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，肥胖、2型糖尿病(T2DM)和代謝綜合征(MetS)的患病率不斷上升，代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)也成為全球最常見的慢性肝病之一。筆者前期研究顯示亞洲人群MAFLD的患病率從1999—2005年的25.28%增長至2012—2017年的33.9%。隨著MAFLD發(fā)病胞癌(HCC)等不良臨床事件。但同時存在慢性HBV感染和MAFLD對疾病進展的影響是否僅僅是1+1>2的關(guān)系?它們的協(xié)同作用和相互影響合并MAFLD的慢性HBV感染者往往具有較低的HBV活性表現(xiàn)為HBV究納入506例未經(jīng)治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者，使用受控衰減參數(shù)HBVDNA水平逐漸下降。另一項回顧性研究納入3212例未經(jīng)治療的肝活檢CHB患者，研究顯示患有肝脂肪變的患者血清此外，合并脂肪變患者表現(xiàn)為較高的HBsAg清除率。中國新隊列研究納入4084例未接受治療的HBeAg陰性CHB患者，平均隨訪5年，與未合并代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)的CHB患者且在隨訪過程中有更高的HBsAg清除率。此外，患有3項及以上代謝功能障礙的患者比僅有1～2項代謝功能障礙的患者更容易出現(xiàn)HBsAg血清學(xué)清除。一項中國香港的前瞻性研究納入330例ALT正常、低病毒血癥(HBVDNA<2000IU/mL)未經(jīng)治療的CHB患者，其中肝脂肪變性與6786例CHB患者，平均隨訪時間為(131.88±77.28)個月，發(fā)現(xiàn)合并分析納入6項研究(3870例CHB患者),同樣表明肝脂肪變性與較高的盡管肝脂肪變性與HBV活性呈負相關(guān)，但是其抑制HBV的機制有待進一步研究?？赡艿脑蛴校?1)飽和脂肪酸激活Toll樣受體4(TLR4),啟動先天免疫反應(yīng)，抑制HBVDNA復(fù)制；(2)MAFLD相關(guān)的代謝功能異常通過抑制過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活子1α(PGC-1α)抑制HBVDNA復(fù)制。雖然肝脂肪變性可以抑制HBVDNA復(fù)制，提高HBsAg2代謝異常是慢性HBV感染者發(fā)生肝脂肪變性的危險因素仍存在爭議。一項研究對83339例HBsAg陽性，且基線無MAFLD的患MAFLD存在顯著的負相關(guān)(HR=0.83項研究(28648例CHB患者),發(fā)現(xiàn)CHB患者肝脂肪變性的患病率是例CHB患者，在4429人年的隨訪期中，MAFLD發(fā)病率為63.89/1000人年。該研究并未發(fā)現(xiàn)病毒因素與MAFLD發(fā)病率之間存在關(guān)聯(lián)，但是超析納入88項研究(58553例CHB患者),表明亞洲CHB患者肝脂肪變無肝脂肪變性的CHB患者在顯著性肝纖維化發(fā)生率方面沒有差肪變性不是影響肝纖維化的獨立因素。而一項北美肝穿刺隊列研究納入420例HBsAg陽性且未接受抗病毒治療的CHB患者，研究發(fā)現(xiàn)脂肪性肝面研究納入1081例未接受抗病毒治療的CHB肝活檢患者，發(fā)現(xiàn)代謝相關(guān)脂肪性肝炎(MASH)是發(fā)生顯著纖維化的獨立危險因素(OR=2.53,95%CI:1.52～4.21)。相關(guān)性分析表明，小葉炎癥和氣球樣變與肝纖維研究納入1089例CHB患者，其中17%合并MASH。在MASH的3種病理特征中，肝臟活動度(HR=1.72,95%CI:1.03～2.86)和氣球樣變(HR=1.77,95%CI:1.08～2.89)與不良結(jié)局(死亡、肝功能失代償、患者可根據(jù)炎癥和纖維化程度進行疾病分層，以更4合并MAFLD對CHB患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響在MAFLD和CHB是否比這兩種病因單獨存在具有更高的HCC發(fā)生風(fēng)險。一項研究納入524例未接受治療的CHB患者，平均隨訪6年，發(fā)現(xiàn)合并肝脂肪變性的CHB患者發(fā)生腫瘤或全因死亡風(fēng)險增加4倍(HR=4.35,95%CI:1.69～8.99),但與基線管HBVDNA水平與肝脂肪變性呈負相關(guān)，但無論HBVDNA水平如何，可以降低CHB患者不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。我入2403例CHB患者，平均隨訪46.4個月，48例發(fā)展為HCC。高齡、男性、較高白蛋白-膽紅素比值與HCC發(fā)生呈正相關(guān)，而CAP值與HCC發(fā)生呈負相關(guān)，CAP每降低10dB/m,可增加6%的HCC發(fā)生風(fēng)險，合獨立危險因素。這種相關(guān)性在隨訪時間較長、經(jīng)亞組中進一步加強。在8項涵蓋6619例患者的研究中，肝脂肪變性是肝析納入19項研究(11908例CHB非MAFLD患者，6047例CHB合并的CHB合并MAFLD患者的10年累積肝癌發(fā)生率顯著高于經(jīng)非侵入性方肝炎。這可能導(dǎo)致基于肝活檢的研究存在一定的選之間存在爭議的原因可能有：(1)MAFLD研究人群存在異質(zhì)性，患者基線疾病嚴重程度和代謝異常類型不同；(2)MAFLD診斷方法存在差異；(3)MAFLD可抑制HBV活性，這可能降低肝硬化、肝癌的發(fā)生風(fēng)險。最大限度地長期抑制HBV復(fù)制是CHB患者的治療目標。目前，關(guān)于與較低的抗病毒反應(yīng)率和ALT復(fù)常率相關(guān)。另一項前瞻性研究納入153例接受恩替卡韋抗病毒治療的CHB患者，通過CAP(≥224dB/m)診斷來自中國經(jīng)肝活檢診斷的隊列研究，均未發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性與A毒學(xué)應(yīng)答之間的關(guān)聯(lián)。筆者團隊開展的一項回顧性研究，納入555例接受患者抗病毒應(yīng)答的作用存在爭議，但是對于接謝危險因素等。對于存在代謝高危因素的慢性HBV感染者應(yīng)加強MAFLD段，其診斷準確性優(yōu)于肝脂肪變性指數(shù)和超聲CHB患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平，因此對于合并MAFLD的CHB患者應(yīng)單獨評估抗病毒治療的啟動時間和藥物選擇，這部分策略和更高效的核苷酸類似物。對于正在接受抗指標，體質(zhì)量需減輕7%～10%,為改善肝纖維化，體質(zhì)量減輕應(yīng)>10%。此外，還應(yīng)采用中等量有氧運動聯(lián)合中度阻力性運動以改善胰島素抵抗。代謝功能紊亂獨立于病毒因素，是疾病進展的危險然而，目前研究還存在爭議：如肝脂肪變性可抑制HBVDNA復(fù)HBsAg清除，那么對于那些僅存在肝脂肪變性，而沒有炎癥、纖維化和是否有利?這仍需要更多的高質(zhì)量數(shù)據(jù)來研究慢性HBV感染與