腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向

關(guān)于腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展功能保留性腫瘤外科多學(xué)科綜合治療腫瘤微創(chuàng)外科治療第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，《三國志

華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……?！惫呤兰o(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，《晉書》有云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用1860~1890Billroth胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直腸癌切除1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天二、腫瘤外科的生物學(xué)概念

用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：自主性（Autonomy）可移植性（Transplantability）侵襲性（Invasiveness）轉(zhuǎn)移性（Metastasis）去分化或異常分化（Dedifferentiation）腫瘤外科的發(fā)展第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個過程的兩個階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天最古老的治療方法仍是大部分實體瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％

II－III期30－60％

IV期提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、重建與康復(fù)（90％）（60％）綜合治療中的主導(dǎo)作用目前腫瘤外科的地位第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療的局限1.“一刀切”治療腫瘤的局限性

(1)主要針對于早中期腫瘤

(2)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2.相悖于“腫瘤”是一種全身性疾病的概念

腫瘤治療失敗的模型－－局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對腫瘤生物學(xué)特性不斷的深入了解第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療發(fā)展趨向

兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變功能保留性腫瘤外科根治性切除腫瘤生活質(zhì)量—提高根治—消除腫瘤功能—保持第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變微創(chuàng)外科：腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科：器官重建器官移植功能保留性腫瘤外科第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌手術(shù)演變手術(shù)目的切除腫瘤挽救生命根治性切除腫瘤挽救生命延長生存根治挽救生命延長生存提高生活質(zhì)量美容目前主導(dǎo)術(shù)式西方國家：乳腺癌局部切除＋放化療中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，少數(shù)局部切除發(fā)展趨向乳腺微創(chuàng)手術(shù)—乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除＋假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)功能保留性腫瘤外科第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天直腸癌的手術(shù)演變直腸癌挖出局部切除直腸切除直腸切除＋淋巴清掃M(jìn)iles’術(shù)＋人工肛門Dixon’s術(shù)保留自主神經(jīng)的TME+Dixon’s功能保留性腫瘤外科第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識和理解對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用功能保留性腫瘤外科第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，/有計劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費用/取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。放射治療外科手術(shù)中醫(yī)治療內(nèi)科化療生物治療多學(xué)科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天常見癌癥單一治療方法效果比較腫瘤外科(5年生存率％)放療(5年生存率％)化療(中位生存月)支氣管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌30-50輔助性9-14肝癌15-45輔助性?大腸癌40-68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64-8110-3718-38宮頸癌I~II期68.7-96.568.2-88.2輔助性鼻咽癌無42.5-49.5輔助性口腔癌6027多學(xué)科綜合治療第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸癌術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗研究組（年份）例數(shù)中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術(shù)5FU/CF單純手術(shù)NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.05多學(xué)科綜合治療第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743術(shù)后放療5556術(shù)后化療(5-FU/Me-CCNU)5552術(shù)后化療+放療7159NSABP(R-01)555對照組3043術(shù)后放療3341術(shù)后MOF4253NCCTG240術(shù)后放療4247術(shù)后放療+化療（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroup直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗結(jié)果多學(xué)科綜合治療第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）單純手術(shù)單純放療術(shù)前放療術(shù)后放療60％27％81％53％多學(xué)科綜合治療第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天MDT的基本原則局部與全身并重的原則分期治療的原則個體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則效果成本7多學(xué)科綜合治療第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天MDT成員的組成診斷（影象學(xué)等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療…..）護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)人員心理咨詢醫(yī)生營養(yǎng)師單病種治療組多學(xué)科綜合治療第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天微創(chuàng)治療—即應(yīng)用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腫瘤的診斷和綜合治療。腫瘤微創(chuàng)外科

在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后無需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動、腸道功能恢復(fù)快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、全身狀況虛弱的腫瘤病人。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡下全胃切除術(shù)第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)迄今腫