食管癌PBL課件探討

食管癌PBL課件探討目的掌握：食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。熟悉：食管癌的病理（分段、形態(tài)、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移）、鑒別診斷。了解：食管良性腫瘤、腐蝕性食管灼燒、賁門失遲緩癥、食管憩室。第一幕病歷摘要：男性，71歲。主訴：吞咽困難3月?，F(xiàn)病史：3月前進(jìn)硬食時(shí)有梗噎感，后不能進(jìn)硬食，可進(jìn)半流質(zhì)食物，且進(jìn)食時(shí)伴胸骨后疼痛。近1個(gè)月來病情繼續(xù)加重，喝水也感到困難。出現(xiàn)惡心，食后嘔吐，同時(shí)有輕度咳嗽。發(fā)病來體重減輕10Kg，進(jìn)食少，1—2日大便一次，小便正常。既往史：體健，無明確的食管疾病、胃病及結(jié)核病史。家族中無類似疾病患者。吸煙30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日約半斤。

問題一：同學(xué)們考慮該患者臨床診斷是什么？討論一、流行病學(xué)食管癌的流行病學(xué)有何特點(diǎn)？①我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一；②我國地區(qū)性別分布：男性>女性，年齡、地區(qū)分布不均（見后）年齡分布：>40歲遺傳易感地區(qū)分布圖（中國）

我國食管癌在河南、河北、山西、四川和廣東等省都有一個(gè)明顯高于周圍地區(qū)的高發(fā)中心，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等省也有食管癌相對集中的高發(fā)區(qū)地區(qū)分布圖（河南）

我國（河南省發(fā)病率最高）是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一林州市（原林縣）食管癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，20世紀(jì)50年代末開始．我國科技工作者已對高發(fā)區(qū)人群進(jìn)行了大量的多學(xué)科、系統(tǒng)性研究。討論二：病因?qū)W食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪幾種？從那些角度預(yù)防食管癌的發(fā)生？多因素致病，有待繼續(xù)深入研究化學(xué)元素：亞硝胺（酸菜、腌菜，還有剩飯剩菜）生物因素：真菌（可以促進(jìn)亞硝胺及其前體的生成）缺乏微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等個(gè)人嗜好：煙、酒、熱食、進(jìn)食過快，口腔不潔等（長期慢性炎癥刺激）易感基因討論三：食管分段方法食管壁分層

黏膜層:上皮層、固有膜層及黏膜肌層。

黏膜下層為易活動(dòng)、疏松的彈性結(jié)締組織層。

肌層包括平滑肌及橫紋肌。肌層又分為內(nèi)環(huán)狀肌及外縱行肌，二者間有結(jié)締組織相隔。

纖維層為縱隔的彈力組織和蜂窩組織，但無漿膜。

分段方法食管上端起自咽下緣，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下線，兩側(cè)平第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)(頸動(dòng)脈結(jié)節(jié))。下行通過上縱隔、后縱隔。至第10—11胸椎平面穿過膈食管裂孔進(jìn)入腹腔，相當(dāng)于第7肋軟骨水平，終于賁門。教科書中對成人食管長度描述為25～30cm，隨個(gè)體胸部長度不同而有差異。分段頸段：食管入口～胸廓入口胸段：又分為上、中、下三段。

①胸上段——自胸廓上口～氣管分叉平面；

②胸中段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；③胸下段——自氣管分叉平面至賁門全長度的下一半。病理特點(diǎn)

Pathology

食管癌的大體病理類型有幾種？各自有何特點(diǎn)？

胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。腺癌起源于食管者比較少見，多位于食管末端。

鱗癌（多見）腺癌（少見）早期病理形態(tài)早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現(xiàn)為充血(隱伏型)、斑塊(斑塊型)、糜爛(糜爛型)或乳頭狀(乳頭型)中晚期食管癌病理形態(tài)（重點(diǎn)）分為以下類型：①髓質(zhì)型(60％)②蕈傘型(15％)③潰瘍型(15％)④縮窄型(即硬化型)(10％)中晚期食管癌病理形態(tài)①髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。X線食管造影顯示充盈缺損狹窄及深淺不一的潰瘍龕影，癌組織上界呈坡形隆起不對稱，有時(shí)可見軟組織陰影。此型對放射線敏感度差，切除率低，預(yù)后亦不佳。②蕈傘型：瘤體呈團(tuán)形扁平腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，X線食管造影顯示有碟形充盈缺損．邊緣如唇樣壓跡。中晚期食管癌病理形態(tài)③潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。X線食管造影顯示為深潰瘍穿入食管壁，常累及食管周圍組織，食管腔梗阻較輕。④縮窄型：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀?？s窄型有明顯的纖維組織增生，X線食管造影顯示引起環(huán)形狹窄，上端食管擴(kuò)張。病理類型與預(yù)后

從手術(shù)效果上看：預(yù)后最好蕈傘型。其次是潰瘍型和髓質(zhì)型。最差縮窄型。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層侵潤。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

早期癥狀（重點(diǎn)）①咽下食物梗噎感②胸骨后疼痛③食物通過緩慢并有滯留感④劍突下燒灼樣刺痛⑤咽部干燥與緊縮感

⑥胸骨后悶脹不適歷下區(qū)人民醫(yī)院外科典型臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）進(jìn)行性吞咽困難典型癥狀咽不下去

進(jìn)行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐

惡心嘔吐消瘦疼痛晚期癥狀1.吞咽困難(dysphagia)；2.疼痛和嘔吐3.體重下降及惡病質(zhì)

4.鄰近器官受累的癥狀體征早期患者無明顯體征晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)。

第二幕

查體：T37℃,P82次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清，精神差，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。雙胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，聽診無干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射陰性。討論四：需要進(jìn)行哪些檢查？

輔助檢查如下：胃鏡檢查食管距門齒30-35cm處后壁可見一新生物增生隆起，圍繞管壁1/2周長，表面凸凹不平，質(zhì)脆，易出血，取病檢四塊。胃腔通暢，十二指腸未見異常。病理檢查距門齒30-35cm食管鱗狀細(xì)胞癌。胸部CT檢查右肺中葉、雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀、條索狀陰影，食管胸下段可見長約50mm管壁增厚，管腔狹窄。食管X線造影檢查

食管胸下段黏膜皺襞消失、中斷、破壞，管腔狹窄，可見不規(guī)則充盈缺損。病理檢查

食管X線造影檢查

診斷

Diagnosis

討論五診斷食管癌的方法有哪些？食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現(xiàn)？診斷（重點(diǎn)）病史

X線食管鋇餐造影纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查正常食管X線表現(xiàn)

食管癌X線表現(xiàn)

食管癌X線表現(xiàn)

食管癌X線表現(xiàn)

食管癌X線表現(xiàn)食管癌X線表現(xiàn)食管癌X線表現(xiàn)食管癌X線表現(xiàn)食管癌X線表現(xiàn)

早期可見：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；小龕影

晚期表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，。有時(shí)狹窄上方食管有不同程度擴(kuò)張

纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查：是診斷食管癌比較可靠的方法。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：可判斷食管癌侵潤層次、向外擴(kuò)散深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷食管良性腫瘤賁門痙攣(賁門失弛緩癥）食管良性狹窄

第三幕向患者家屬解釋了病情，未見手術(shù)禁忌癥，建議患者手術(shù)治療。然后在全麻下行食管癌切除并食管胃頸部吻合術(shù)。

治療

Therapy

討論六：治療食管癌的治療方法有哪些？食管癌切除后食管替代器官有哪些？食管癌手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證？治療原則以外科手術(shù)為主的綜合治療

兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱為綜合治療治療方法：外科治療放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療綜合治療外科治療外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案術(shù)前行TNM分期原則：完全性切除和淋巴結(jié)清掃

1.適應(yīng)證indication：①I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者；②全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；③對較長的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先放療后帶瘤體縮小再做手術(shù)。

2.禁忌證contraindication①IV期和部分III期食管癌（侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）；②心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。

3.手術(shù)方法

（1）根治性手術(shù)（2）非根治性手術(shù)：

4.常見并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄5.手術(shù)療效：國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)

切除率58%---92%；并發(fā)癥發(fā)生率6.3%---20.5%；

5年生存率8%---30%放射治療(Radiotherapy)單純放射治療：多用于頸段，胸上段食管癌?；蛴惺中g(shù)禁忌者放射治療和手術(shù)綜合治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率化學(xué)治療(Chemotherapy)化學(xué)治療+手術(shù)治療化學(xué)治療+放射治療化學(xué)治療+中醫(yī)中藥總結(jié)食管分段病理類型早期表現(xiàn)典型表現(xiàn)診斷方法治療原則鑒別診斷手術(shù)療法食管疾病

EsophagusDiseases食管良性腫瘤較為少見分類：腔內(nèi)包括息肉polypus及乳頭狀瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及顆粒細(xì)胞瘤granularcelltumor壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性腫瘤的3/4）癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常見）黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見黏膜光滑正常治療均行外科手術(shù)治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和黏膜下型腫瘤，需開胸手術(shù)

食管憩室

EsophagealDiverticula牽引型(tractiondiverticula)

多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)內(nèi)壓型

因食管內(nèi)外有壓力差，食管黏膜經(jīng)肌層的薄弱點(diǎn)疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室，falsediverticula）。一、咽食管憩室

Zenker'sdiverticula

病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個(gè)缺損在稍偏左側(cè)更明顯。多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失弛緩或其他運(yùn)動(dòng)異常。上述解剖基礎(chǔ)上造成黏膜膨出而形成。咽食管憩室臨床表現(xiàn)：早期僅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。診斷

主要靠食管吞鋇X線檢查確診。治療

有癥狀可以考慮手術(shù)治療，切除憩室，分層縫合；若不適宜手術(shù)，可每次進(jìn)食時(shí)推壓憩室，減少食物淤積。二、食管中段憩室病因和病理

由于支氣管旁淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括黏膜、黏膜下層和肌肉層。臨床表現(xiàn)：常無癥狀若發(fā)生炎癥水腫，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。診斷

主要靠食管吞鋇X線檢查確診。治療無癥狀則不需要治療。若癥狀逐漸加重或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等需要手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)去除引起牽出型憩室的病因，并將可能合并存在的食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)或梗阻一并糾正。三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula

病因和病理

大部分膈上憩室伴有食管運(yùn)動(dòng)