血液透析并發(fā)癥及其管理方案計(jì)劃

血液透析并發(fā)癥及處理是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(3)補(bǔ)充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，(1)容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快(0.35ml·Kg-1·min-1)、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙(如糖尿病神經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。(1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。(2)對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%;重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長每次透析時(shí)間(如每次透析延長3min)等。治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施,可快速輸注生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常(如高鈉、高鈣)等。(1)對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施(見透析低血壓節(jié))。(2)在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。(3)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。免透析中低血壓發(fā)生。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵1、積極尋找原因常見原因是心絞痛(心肌缺血),其它原因還有透析中溶血、低是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。膚潤滑油等。3、預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和服盡量選用全棉制品等。多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情透析時(shí)間(每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi))、應(yīng)用面積小的透析器等。(八)透析器反應(yīng)A型反應(yīng)(過敏反應(yīng)型)和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和乙烷)、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過表3.2透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)較低，<5次/10000透析例次3～5次/100透析例次多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲透析開始30～-麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)高敏人群及應(yīng)用ACEI等處理立即終止透析●排除其它引起胸痛原因夾閉血路管，丟棄管路和透●予對(duì)癥及支持治療嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或●如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析腎上腺素藥物治療預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管●路●換用其它類型透析器換用合成膜透析器(生物相容性好的透析器)復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用(九)心律失常3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失(1)血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。(2)透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯(3)透析中錯(cuò)誤輸血。(1)重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(2)及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。(2)避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。(十一)空氣栓塞(1)上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可(3)考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。(1)血流速度過慢。(2)外周血Hb過高。(3)超濾率過高。(4)透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5)透析通路再循環(huán)過大。(6)使用了管路中補(bǔ)液壺(引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)(1)輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)(2)重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)(1)透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。(2)加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變(動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小