腦疝病人的護(hù)理

關(guān)于腦疝病人的護(hù)理12重點內(nèi)容腦疝的概述腦疝的臨床表現(xiàn)腦疝的治療腦疝的病情觀察腦疝病人的護(hù)理第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3

腦疝的概述第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4

腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5

前提各種原因引起的局限性、彌漫性顱內(nèi)壓增高，都可以引起腦組織向阻力較小部位移位。腦疝一般都發(fā)生于顱骨嵴突起銳利的部位和硬腦膜游離緣的孔洞附近第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6病因最常見的是各種原因引起的顱內(nèi)占位病變?nèi)顼B內(nèi)贅瘤、膿腫、肉芽腫、囊腫等顱腦損傷如顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦挫裂傷、廣泛性顱骨骨折、手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷等急性腦血管病如高血壓性腦出血、大面積腦梗死等；顱內(nèi)炎癥如腦炎、腦膜炎等其他腦缺氧、中毒等腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天7腦疝的分類小腦天幕疝小腦幕切跡疝：又稱天幕裂孔疝、顳葉鉤回疝小腦幕正中疝小腦幕裂孔上疝：又稱小腦蚓部疝枕（骨）大孔疝：又稱小腦扁桃疝大腦鐮（下）疝：又稱扣帶回疝蝶骨嵴疝其他穿顱疝第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天8臨床以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見，尤以小腦幕切跡疝最常見；大腦鐮疝也頗多見，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視小腦幕裂孔上疝少見，但一旦發(fā)生可嚴(yán)重危害生命蝶骨嵴疝極罕見，且無嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，因此臨床意義不大以上四類腦疝有時可以二種或二種以上疝同時形成產(chǎn)生所謂“復(fù)合腦疝”第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天9

腦疝的臨床表現(xiàn)第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天10瞳孔散大及癱瘓

小腦幕上方的組織突入裂孔后，首先引起中腦被擠壓和推移早期

（1）由于病側(cè)的動眼神經(jīng)輕度受壓或被牽扯產(chǎn)生腦疝側(cè)瞳孔縮?。ǖ珰v時極為短暫），很快由于動眼神經(jīng)不全麻痹引起同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失；因此，早期瞳孔散大伴光反射遲鈍的一側(cè)一般提示為病灶側(cè)，具有定位價值。腦疝衰竭期則雙側(cè)瞳孔散大（2）同側(cè)大腦腳受壓引起對側(cè)上下肢輕癱；少數(shù)可將腦干對側(cè)擠壓使對側(cè)大腦腳受損，出現(xiàn)同側(cè)上下肢癱瘓。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天11晚期（1）由于對側(cè)動眼神經(jīng)與大腦腳也受擠壓，引起雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍；繼之才出現(xiàn)眼外肌麻痹如眼球運動癱瘓和上瞼下垂（2）雙側(cè)大腦腳受損，引起四肢癱瘓第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天12意識障礙由于中腦與橋腦上部的被蓋受壓使腦干內(nèi)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，引起不同程度意識障礙，可逐漸陷入或突然發(fā)生深度昏迷第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天13呼吸變化：（1）腦疝早期：由于顱壓增高，全腦缺氧，血中CO2潴留，刺激延腦呼吸中樞，出現(xiàn)代償性呼吸快而深（2）腦疝代償期：通過呼吸中樞調(diào)節(jié)作用，呼吸慢而深（3）達(dá)到腦疝衰竭期：呼吸中樞嚴(yán)重受損，呼吸淺而不規(guī)則，先后可出現(xiàn)潮式呼吸呼吸、呼吸暫停及失調(diào)性呼吸等嚴(yán)重呼吸障礙第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天14血壓與脈搏（1）早期：血壓升高，脈搏加快（2）隨著顱壓繼續(xù)增高：血壓再度升高，而脈搏緩慢（＜50次/分）（3）晚期：血壓下降，心律失常，最后心跳停止去大腦強直樣發(fā)作，（1）其機理尚不清，可能是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損，使肌張力抑制作用明顯減弱有關(guān)（2）臨床表現(xiàn)為間歇性（少數(shù)持續(xù)性）四肢伸直性強直發(fā)作生命體征不穩(wěn)第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天15生命體征不穩(wěn)的發(fā)生機理

①天幕疝往往引起中腦導(dǎo)水管和腦干周圍各池被堵塞，腦脊液循環(huán)障礙造成急性梗阻性腦積水，更進(jìn)一步促進(jìn)顱內(nèi)壓增高，構(gòu)成惡性循環(huán)；②疝入裂孔的腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙乃至壞死，惹致腦干內(nèi)與生命體有關(guān)部位的水腫、壞死。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天16

腦疝的治療第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天17小腦幕切跡疝大劑量高滲脫水劑靜推或加壓快速靜脈滴注，力爭腦疝緩解同時做好剃發(fā)、輸血準(zhǔn)備、各種過敏皮試和必要的常規(guī)化驗，以及CT、MRI等檢查，準(zhǔn)備緊急顳肌下減壓術(shù)或小腦幕裂孔邊緣切開促進(jìn)腦疝復(fù)位等手術(shù)病因治療第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天18枕（骨）大孔疝緊急處理原則大劑量高滲脫水劑靜推或高壓快速靜滴對突然呼吸驟停的患者，在征得家屬同意下，立即行緊急的腦室穿刺，緩慢放出腦室液，待顱內(nèi)壓緩慢下降后，可行腦室引流枕骨及環(huán)樞推扳切除，敞開硬腦膜減壓病因治療第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天19

小腦幕裂孔上疝緊急處理枕下減壓術(shù)病因治療第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天20

腦疝的病情觀察第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天21意識判斷使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級（Gcs）”，Gcs計分法按睜眼、語言、運動3種反應(yīng)共15項檢查，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計分越低，預(yù)后越差，>8分者預(yù)后較好，<8分以下者預(yù)后較差，<5分者死亡率較高。

第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天22Gcs昏迷評分表

第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天23言語反應(yīng)：回答正確：能對答，對時間、地點、人物定向準(zhǔn)確。回答錯誤：能對答，但對時間、地點、人物定向有錯誤。語無倫次：胡言亂語，不能對答。只能發(fā)音：能發(fā)出無法理解的聲音，但無語言。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天24運動反應(yīng)：遵囑活動：能按指令完成動作。刺痛定位：手舉向疼痛部位。刺痛躲避：刺痛時肢體能回縮。刺痛肢曲：刺痛時雙上肢呈過度，異常屈曲（去皮質(zhì)強直）。刺痛肢伸：刺痛時肢體過伸（去大腦強直）。不能活動：刺痛時肢體松馳，無動作。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天25腦疝病人的護(hù)理第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天26一、觀察要點1密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天27一、觀察要點2意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天28二、腦疝病人的急救護(hù)理1

對顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天29二、腦疝病人的急救護(hù)理2

協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天30

二、腦疝病人的急救護(hù)理3除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:①保持呼吸道通暢②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測。③保持良好的搶救環(huán)境④重視高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天31二、腦疝病人的急救護(hù)理4對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:①保持呼吸道通暢，加壓給氧②循環(huán)支持，如心跳停止立即行胸外心臟按壓③藥物支持，遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天32二、腦疝病人的急救護(hù)理5昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時吸痰（排痰困難者，可行氣管切開）。氣管插管第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天33三、腦疝的術(shù)后護(hù)理1與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。。2體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15～30°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。3準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天34三、腦疝的術(shù)后護(hù)理4呼吸道管理①保持呼吸道通暢，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，定時消毒，預(yù)防感染⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天35三、腦疝的術(shù)后護(hù)理5引流管的護(hù)理：保持通暢，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。6骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)用金屬保護(hù)7高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫。加強皮膚護(hù)理。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天36三、腦疝的術(shù)后護(hù)理8飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。9做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉第36頁,共38頁，2024年2月25