口服降壓藥的合理使用課件

口服降壓藥的合理應(yīng)用口服降壓藥的合理使用972,000,000人160,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會(huì)議2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)口服降壓藥的合理使用高血壓嚴(yán)重危害人類健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(huì)(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓口服降壓藥的合理使用腦卒中死亡率與血壓2561286432168421025612864321684210腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI) 70 80 90 100 110 120 140 160 180舒張壓收縮壓腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)收縮壓水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.口服降壓藥的合理使用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益40多萬人，平均10年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān)1990年Verdecchia：動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年MRFIT資料顯示：隨著血壓分級(jí)遞增，終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加1996年日本Okasama：24h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年中國13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169口服降壓藥的合理使用

目錄一常用降壓藥二平穩(wěn)降壓三降壓達(dá)標(biāo)四聯(lián)合治療五小結(jié)口服降壓藥的合理使用降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）口服降壓藥的合理使用利尿劑噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑。常見副作用:低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)?？诜祲核幍暮侠硎褂美騽?/p>

注意事項(xiàng)：聯(lián)合伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如呋塞米）多用于高血壓急癥及腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等口服降壓藥的合理使用常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25-25qd

吲噠帕胺

鈉催離/壽比山1.25-2.5qd口服降壓藥的合理使用β受體阻滯劑用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用： 疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂?？诜祲核幍暮侠硎褂忙率荏w阻滯劑

少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等?？诜祲核幍暮侠硎褂忙率荏w阻滯劑注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用?？诜祲核幍暮侠硎褂贸Ｓ忙率荏w阻滯劑

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg),用法

阿替洛爾

氨酰心安12.5~25q12h*

美托洛爾

倍他樂克25~50q12h

比索洛爾

康忻，博蘇2.5~10qd口服降壓藥的合理使用鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無不良影響?？诜祲核幍暮侠硎褂免}拮抗劑（CCB）不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用?？诜祲核幍暮侠硎褂?/p>

常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg）,用法

地爾硫卓

合心爽30~60q8h

緩釋片

合貝爽90q12h

維拉帕米緩釋片

緩釋異搏定120-240q12h/240qd口服降壓藥的合理使用常用二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg）,用法

硝苯地平

心痛定10~20q8h

緩釋片

長效心痛定，伲福達(dá)10~20q12h

控釋片

拜新同，欣然30~60qd

尼群地平

舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h

尼卡地平

佩爾地平40q12h

非洛地平

波依定，康寶得維2.5~10qd

氨氯地平

絡(luò)活喜5-10qd

拉西地平

樂西平，司樂平4~6qh口服降壓藥的合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；延緩糖尿?。ㄓ绕浒橛械鞍啄颍┠I病、高血壓腎病的進(jìn)展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝?？诜祲核幍暮侠硎褂?/p>

外周血管收縮外周血管擴(kuò)張激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素I腎素激肽酶IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.口服降壓藥的合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于：

1）高血壓伴有左室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構(gòu)；

4）糖尿病伴微量蛋白尿；

5）伴周圍血管病、雷諾現(xiàn)象、抑郁癥口服降壓藥的合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

副作用：干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。口服降壓藥的合理使用常用ACEI

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg）,用法

卡托普利

開博通12.5~50q12h,q8h*

依那普利

依那林2.5~10q12h

西拉普利

一平蘇2.5~5qd

苯那普利

洛汀新5~10qd

福辛普利

蒙諾10~20qd

培哚普利

雅施達(dá)4~8qd口服降壓藥的合理使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高同ACEI口服降壓藥的合理使用常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用次劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文80~160qd

依貝沙坦

安博維150-300qd口服降壓藥的合理使用ACEI心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACE

TabibiazarR,2001ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARB口服降壓藥的合理使用

目錄一常用降壓藥二平穩(wěn)降壓三降壓達(dá)標(biāo)四聯(lián)合治療五小結(jié)口服降壓藥的合理使用平穩(wěn)降壓降壓藥物需要長期甚至終身服用，因此其平穩(wěn)性對(duì)于患者來講非常重要，是體現(xiàn)降壓藥物品質(zhì)之高低的重要指標(biāo)。平穩(wěn)性可以減少藥物的不良反應(yīng)和心血管病事件。降壓藥物能否平穩(wěn)降壓，取決于藥物的理化特性和制劑工藝。口服降壓藥的合理使用評(píng)價(jià)藥物長效、平穩(wěn)的指標(biāo)通常有藥物的谷峰比（TP比率）藥物的平滑指數(shù)（SI）晨峰控制能力口服降壓藥的合理使用T/P比率：FDA評(píng)價(jià)降壓

藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率不應(yīng)小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率口服降壓藥的合理使用T/P比率計(jì)算方法口服降壓藥的合理使用口服降壓藥的合理使用

T/P Ref.Losartan50mg SBP 0.52 CurrentTherapeutic DBP 0.57 Research1999;60:195 Valsartan80mg SBP 0.65 CurrentTherapeutic DBP 0.62 Research1999;60:195Eprosartan600mg DBP 0.67 JHypertens1999;17:129Irbesartan150mg DBP 0.65 AmJHypertens1998;11:462Candesartan16mg SBP 0.90 AmJHypertens1997;10(part2):85 DBP 0.90Telmisartan40mg SBP 0.66 AdvanceinTherapy1998;15:206ARBs降壓T/P比值口服降壓藥的合理使用鈣離子拮抗劑的T/P值

藥物T/P值

SBPT/P值DBPT/P值平均T/P值硝苯地平控釋片101.888.295.0非洛地平756871.5氨氯地平686767.5

緩釋地爾硫唑746770.5口服降壓藥的合理使用平滑指數(shù)

(SmoothnesssIndexSI)定義：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值。

ΔHSI=SDΔH口服降壓藥的合理使用SI的意義1.反映藥物降壓的平穩(wěn)性：

平滑指數(shù)越高，血壓的波動(dòng)性越小，降壓越平穩(wěn)2.評(píng)價(jià)藥物的靶器官保護(hù)作用：

藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動(dòng)脈IMT的變化與SI相關(guān)?？诜祲核幍暮侠硎褂肂P(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)（SI）是評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)口服降壓藥的合理使用一天服用一次的降壓藥物SI不應(yīng)小于0.8，

SI越高，降壓療效越平穩(wěn)口服降壓藥的合理使用SIT/PratioBP(mmHg)Peak=12.5Trough=8.5Trough/Peak=0.68BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3haverageHourfromthedrugintake口服降壓藥的合理使用血壓晨峰現(xiàn)象(morning-surge)心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多發(fā)于清晨醒后數(shù)小時(shí)，醒前或醒后由于伴隨交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心率加快、血壓上升，該變化與心血管事件發(fā)生的高峰平行。這種與心血管意外的發(fā)生有關(guān)的血壓急劇升高，被稱為晨峰現(xiàn)象(morning-surge)。ChinJCardiol,March2006,Vol.34No.3口服降壓藥的合理使用Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.血壓晨峰：與卒中、心梗事件顯著相關(guān)血壓晨峰6:000:0012:0018:00時(shí)間020406080100120140160180腦血管事件/2小時(shí)05101520253035404550心梗發(fā)生例/小時(shí)卒中事件(n=1,167)心梗事件(n=2,999)口服降壓藥的合理使用

占總事件的百分比心源性猝死0246810121416182022We02468時(shí)間(小時(shí))暫時(shí)缺血

非致命性心肌梗塞危重心臟病發(fā)作的時(shí)間分布MulcahyDetal.Lancet1988:755-759口服降壓藥的合理使用血壓的波動(dòng)類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓的變化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%口服降壓藥的合理使用凌晨高血壓和白晝血壓的變異KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151夜間血壓升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)BloodpressureGoinggobedRising非杓型高血壓糖尿病腦卒中后心力衰竭呼吸暫停凌晨高血壓動(dòng)脈彈性增加壓力反射功能受損口服降壓藥的合理使用時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度不同制劑多次給藥的藥-時(shí)曲線示意圖0控釋制劑長半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度口服降壓藥的合理使用

目錄一常用降壓藥二平穩(wěn)降壓三降壓達(dá)標(biāo)四聯(lián)合治療五小結(jié)口服降壓藥的合理使用收縮壓與舒張壓水平均與

心腦血管事件密切相關(guān)Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收縮壓(mmHg)5年危險(xiǎn)(%)0510150100200300卒中心梗收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系卒中事件缺血性心臟事件口服降壓藥的合理使用缺血性心臟病的死亡率與血壓25612864321684210 120 140 160 180收縮壓缺血性心臟病死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)缺血性心臟病死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)

危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59收縮壓水平(mmHg)40–4925612864321684210 70 80 90 100 110舒張壓危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)40–49LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.口服降壓藥的合理使用降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過3～5年治療口服降壓藥的合理使用降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益

SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%口服降壓藥的合理使用2007年ESC/ESH指南首次明確量化了

降壓外的保護(hù)作用的大小

與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536口服降壓藥的合理使用我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低口服降壓藥的合理使用(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)

我國60%醫(yī)生認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)率高于40%ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.醫(yī)生主觀認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)科老干科其他科室總計(jì)認(rèn)為達(dá)標(biāo)率低于40%的醫(yī)生認(rèn)為達(dá)標(biāo)率高于40%的醫(yī)生理想與現(xiàn)實(shí)的差距：40%Vs6.1%口服降壓藥的合理使用《2007年歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140<90當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時(shí)，以更高的血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)的定量和治療的依據(jù)ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)因素高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險(xiǎn)兩個(gè)方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.口服降壓藥的合理使用2007ESH/ESC指南

血壓閾值/目標(biāo)值(mmHg)

普通高血壓(HT)人群≥140/90<140/90高?；颊?CAD/腦血管疾病/糖尿病/腎功能不全)≥130/85<130/80閾值

目標(biāo)值

不同的BP閾值/目標(biāo)值與總的CV危險(xiǎn)相關(guān)口服降壓藥的合理使用WASID試驗(yàn)證實(shí)：

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)該嚴(yán)格降壓有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，高血壓將增加（而不是減少）缺血性卒中和狹窄血管段卒中的發(fā)生。這些發(fā)現(xiàn)與通常認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血壓應(yīng)保持在高水平有著顯著不同。TanyaN.Turan,MD;GeorgeCotsonis,MA;MichaelJ.Lynn,MS;etal.Circulation.2007;115:2969-2975.口服降壓藥的合理使用

目錄一常用降壓藥二平穩(wěn)降壓三降壓達(dá)標(biāo)四聯(lián)合治療五小結(jié)口服降壓藥的合理使用Matersonetal.AmJHypertens.1993;8:189-192.020406080CCBβ受體阻滯劑利尿劑α1受體阻滯劑ACEIα2受體阻滯劑安慰劑50%有效治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP<95mmHg治療有效患者百分比（%）接受單藥治療高血壓患者

40%–60%存在治療不足口服降壓藥的合理使用2個(gè)及以上藥物HOT－非洛地平28%72%ALLHAT－氨氯地平INSIGHT－拜新同

27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997Hanssonetal.Lancet1998;351:1756單藥及多藥降壓達(dá)標(biāo)率分析單個(gè)藥物37%63%口服降壓藥的合理使用ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

口服降壓藥的合理使用NICE試驗(yàn)：鈣拮抗劑+ARB聯(lián)用降壓效果更優(yōu)收縮壓舒張壓NaoyukiHasebe