中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

第頁(yè)共頁(yè)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫具有一定的規(guī)范要求，以下是基本的規(guī)范：1.標(biāo)題：病歷書寫應(yīng)以患者的基本信息作為標(biāo)題，包括姓名、性別、年齡等。2.時(shí)間：書寫病歷時(shí)應(yīng)標(biāo)明就診日期和時(shí)間。3.主訴：患者主訴部分應(yīng)概括客觀的癥狀和不適感，如疼痛部位、痛感程度等，并盡量使用患者的原始語(yǔ)言。4.現(xiàn)病史：包括患病時(shí)間、起病緩急、病情演變等，應(yīng)詳細(xì)記錄患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手術(shù)史、外傷史、傳染病史、藥物過敏史等與本次就診相關(guān)的病史。6.個(gè)人史：包括患者的生活習(xí)慣、職業(yè)環(huán)境、飲食情況等日常生活相關(guān)的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有與本次疾病相關(guān)的病史。8.體格檢查：記錄患者的一般情況，包括體格特征、皮膚狀況、生命體征等。9.中醫(yī)四診觀察：包括望、聞、問、切四方面的觀察。如望診部分記錄舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)等；聞診部分記錄呼吸、聲音、味道等；問診部分記錄患者的飲食、睡眠、排便等；切診部分記錄脈搏特征、脈象等。10.辨證論治：根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)患者的辨證進(jìn)行分析，包括辨證依據(jù)、辨證分型以及治療方案。11.治療計(jì)劃和建議：提出具體的治療計(jì)劃和建議，包括中藥方劑、針灸療法、食療調(diào)理等。12.隨訪計(jì)劃：記錄患者的隨訪計(jì)劃和下一次復(fù)診時(shí)間?？傊?，中醫(yī)病歷書寫要準(zhǔn)確、詳細(xì)，并按照一定的規(guī)范進(jìn)行，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情，做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（二）中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床工作的重要環(huán)節(jié)之一，它是醫(yī)生和患者交流、辨證施治的重要記錄，對(duì)于提升中醫(yī)臨床工作的效率和質(zhì)量具有重要意義。下面將詳細(xì)介紹中醫(yī)病歷書寫的基本規(guī)范。一、中醫(yī)病歷書寫的基本要素1.基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等，以及就診日期、科別和醫(yī)生姓名等基本信息。2.主訴：患者主訴是患者自述的病情描述，包括疾病發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、就診目的等。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前病情，包括癥狀的時(shí)間、順序、程度、頻率、伴隨癥狀等。4.既往史：包括個(gè)人既往病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。5.個(gè)人史：包括個(gè)人生活習(xí)慣、精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、睡眠情況、排便情況等。6.家族史：包括家庭成員中是否有類似疾病，以及家族中是否有遺傳病或慢性疾病等。7.體格檢查：包括對(duì)患者的身體各系統(tǒng)進(jìn)行檢查，包括觀察面色、眼睛、舌苔、脈搏等。8.實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)需要進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。9.診斷：根據(jù)患者的主訴、病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給出中醫(yī)診斷，包括病名、病因、病機(jī)、辨證依據(jù)等。10.治療：根據(jù)中醫(yī)診斷，制定針對(duì)性的治療方案，包括中藥方劑、針灸、推拿按摩、飲食調(diào)理等。11.隨訪：記錄患者的隨訪情況，包括療效評(píng)價(jià)、再次就診的原因、調(diào)整治療方案等。二、中醫(yī)病歷書寫的規(guī)范原則1.規(guī)范性：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、清楚、易讀，遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和結(jié)構(gòu)的約定，方便其他醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員閱讀和理解。2.客觀性：中醫(yī)病歷應(yīng)真實(shí)地反映患者的病情和治療過程，避免主觀臆斷和夸大其詞，以免給后續(xù)醫(yī)生的診療帶來(lái)困擾。3.時(shí)間性：中醫(yī)病歷應(yīng)按時(shí)間順序記錄患者的病情變化和治療過程，便于回顧患者就診經(jīng)歷和評(píng)價(jià)治療效果。4.完整性：中醫(yī)病歷應(yīng)包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療等主要內(nèi)容，且要詳實(shí)全面，盡量避免遺漏和重復(fù)。5.機(jī)密性：中醫(yī)病歷屬于患者的個(gè)人隱私，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格保密，尊重患者的權(quán)利和隱私。6.診療的連貫性：中醫(yī)病歷的記錄應(yīng)與患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療計(jì)劃相一致，以確保對(duì)患者的連續(xù)、系統(tǒng)和全面的管理。7.書寫規(guī)范：中醫(yī)病歷書寫要遵循統(tǒng)一的書寫規(guī)范，如使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、統(tǒng)一的縮寫、清晰的字跡等，并注意使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和排版格式。8.錯(cuò)誤修改：中醫(yī)病歷書寫時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)通過加橫線、寫上正確內(nèi)容，注明\中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（三）中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床診療中必不可少的一項(xiàng)工作，它記錄了病人的基本信息、病史、辨證過程、治療方案等重要內(nèi)容，為醫(yī)生提供了有效的參考依據(jù)。下面是一個(gè)常用的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范模板，以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確全面地記錄病人的情況。一、基本信息1.姓名：病人的姓名2.性別：病人的性別3.年齡：病人的年齡4.職業(yè)：病人的職業(yè)5.住址：病人的詳細(xì)住址6.聯(lián)系電話：病人的聯(lián)系電話二、主訴病人所述自己主要的不適癥狀，包括病情的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、嚴(yán)重程度等。三、現(xiàn)病史病人當(dāng)前的主要癥狀、體征，以及相關(guān)的檢查結(jié)果，包括病情發(fā)生、發(fā)展、變化的過程。四、既往史1.過敏史：病人是否有過敏史，對(duì)哪些物質(zhì)過敏等情況。2.疾病史：病人以往是否有過其他疾病，在什么時(shí)間發(fā)病，采取了哪些治療措施，是否有過相關(guān)的手術(shù)等情況。3.藥物史：病人是否有長(zhǎng)期服用藥物的習(xí)慣，服用了哪些藥物，有無(wú)不良反應(yīng)等情況。4.輸血史：病人是否有輸血史，輸了多少次，輸血用途等情況。5.預(yù)防接種史：病人是否有預(yù)防接種史，接受了哪些疫苗等情況。五、個(gè)人史1.飲食習(xí)慣：病人的日常飲食習(xí)慣，是否偏好某些食物，是否有不良飲食習(xí)慣等情況。2.睡眠情況：病人的睡眠情況，包括入睡困難、睡眠淺、易醒等情況。3.排便情況：病人的排便情況，包括大便次數(shù)、質(zhì)地、顏色、有無(wú)異常等情況。4.小便情況：病人的小便情況，包括排尿次數(shù)、尿量、顏色、有無(wú)異常等情況。5.月經(jīng)情況（女性病人）：病人的月經(jīng)情況，包括周期、經(jīng)血量、經(jīng)期是否規(guī)律等情況。六、婚育史（女性病人）病人的婚育情況，包括婚姻狀況、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等情況。七、家族史病人家族中是否有與目前病情相關(guān)的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等家族成員的病史情況。八、辨證要素1.望診：根據(jù)病人的面色、精神、舌苔、舌質(zhì)等進(jìn)行觀察和判斷。2.聞聽：根據(jù)病人的聲音、氣味等進(jìn)行觀察和判斷。3.問診：根據(jù)病人的主訴、病史、伴隨癥狀等進(jìn)行詳細(xì)的詢問和了解。4.切診：根據(jù)病人的脈象進(jìn)行觸診和判斷。九、辨證分型根據(jù)辨證結(jié)果對(duì)病人的病情進(jìn)行分型，如寒熱、虛實(shí)、濕燥等。十、治療原則根據(jù)辨證結(jié)果和病人的具體情況制定治療原則，如祛風(fēng)散寒、活血化瘀、補(bǔ)益虛損等。十一、治療方案根據(jù)治療原則，選擇具