缺血性卒中的急性期治療

關(guān)于缺血性卒中的急性期治療隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進行了評價，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大規(guī)模隨機對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（3h內(nèi)、6h內(nèi)、3-4.5h）、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。前言第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天在歐美（ESO執(zhí)委會、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項目。我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時間窗內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)療單位必須書面告之病人或家屬急診溶栓治療的必要性，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需家屬簽字。前言第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中溶栓治療的發(fā)展1995年NINDS證實rt-PA對急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)療效及安全性1996年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓進行開放性研究1998年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機、雙盲、對照研究，證實尿激酶溶栓相對安全、有效。2004年國內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實4.5小時內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天我國缺血性腦卒中溶栓治療的現(xiàn)狀只有16%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院-院前延誤（四個較大卒中登記中心數(shù)字）只有1.3%患者接受靜脈rt-PA溶栓治療-院內(nèi)延誤從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步診斷是否適合溶栓發(fā)病時間出血？缺血？是否是卒中第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步診斷是否是卒中FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護車）FAST第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時間發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲備極限腦代謝儲備極限腦血流量貧困灌注腦梗死第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-55452010

8(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腦缺血的可復(fù)性與缺血時間和缺血程度有關(guān)1020123小時ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血半暗帶（

PENUMBRA

）第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2010中國急性缺血性卒中診治

指南核心內(nèi)容第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者：進行簡單評估急救處理盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天急診室診斷及處理診斷：

1.病史采集和體格檢查

2.診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性卒中還是出血性腦卒中？是否適合溶栓治療？（4.5或6小時內(nèi)）處理：

1.密切監(jiān)護基本生命功能（氣道、心臟、血壓、體溫）

2.需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇推薦意見：

1.按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷

2.盡可能在到達急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估

3.做出治療決定(Ⅰ級推薦)第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(I.A)或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的治療第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦卒中的治療一般治療：主要為對癥治療

維持生命體征

處理并發(fā)癥特殊治療和管理

超早期溶栓治療

抗血小板治療

抗凝治療

血管內(nèi)治療

細胞保護治療

外科治療第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIMEISBRAIN第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的適應(yīng)證1、年齡18～80歲。2、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS4～22分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的禁忌癥1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺?2.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征?3.嚴(yán)重心?肝?腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者?4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)?5.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)?6.血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L?7.血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg?8.妊娠?9.不合作?第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天其他需說明的情況1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評估出血風(fēng)險與預(yù)后。3、少量SAH有時會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，因出血少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天動脈溶栓的適應(yīng)癥動脈溶栓治療適合

1、大腦中動脈主干梗死。

2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。動脈溶栓適應(yīng)癥：

發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。

發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療方案的選擇對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅰ，A)發(fā)病6h

內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100ml－200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者(Ⅱ,B)

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(Ⅰ，C)發(fā)病6h

內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ，B)發(fā)病24h

內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅲ，C)

溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗栓治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ，B)第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時內(nèi)再閉塞。1、動靜脈溶栓病人一律收住NICU。2、定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理4、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)1次/2-5min，2小時內(nèi)1次/10min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案）5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度>95%。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理6、發(fā)熱：對癥處理。體溫大于39℃時，使用冰毯或物理降溫，但降溫時應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時8、溶栓后24小時常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。9、用藥（rt-PA）45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理10、注意溶栓24小時內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時后復(fù)查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。11、記錄24小時觀察表。12、病人由有經(jīng)驗的醫(yī)生主管。13、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理出現(xiàn)下列情況，考慮停止溶栓治療：過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：

意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）

病情加重（NIHSS增加>4分）BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血

胃腸道或腹腔內(nèi)出血等第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案1、患者收入NCU監(jiān)測血流動力學(xué)24小時以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢測雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時，要立即升高血壓。整個溶栓過程最好使血壓維持在140-150/80mmHg左右。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案2、開始治療要監(jiān)測血壓24小時：

（1）1小時內(nèi)2-5分鐘檢測血壓1次。

（2）2小時內(nèi)，每10分鐘檢測1次。

（3）6小時內(nèi)，每30分鐘檢測1次（根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整）。

（4）24小時內(nèi)每60分鐘檢測1次。注：收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于120mmHg，舒張壓小于70mmHg，及時通知醫(yī)生。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案3、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：

⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10-20分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加1倍劑量，直至總量150mg。

⑵注射拉貝洛爾時，每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案4、要是收縮壓﹥230mmHg，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔2分鐘檢測1次，連續(xù)2次或2次以上時采取以下措施：

⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10分鐘可以重復(fù)一個劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時，每2分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。

⑵或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾125mg+鹽水100ml持續(xù)靜點。

⑶經(jīng)以上處理達不到要求的效果時，靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案5、要是舒張壓﹥140mmHg，間隔2-5分鐘檢測血壓1次，連續(xù)2次或2次以上時采取以下措施：

⑴靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。

⑵每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓。

⑶使用硝普鈉時，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注意穿刺部位出血、降壓藥物引起的血壓降低。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓前高血壓的管理（Bp＞185/110）拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予溶栓如果沒有達到185/110mmHg第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓中和溶栓后24小時內(nèi)高血壓的管理（Bp＞185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續(xù)3-5h）；如果必要，繼續(xù)靜點2-8mg/min5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴尼卡地平速15mg/h，直至達到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果無效備注：降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時不要超過50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；或或第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后癥狀性腦出血的處理靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療癥狀性ICH

1.可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）

2.請神經(jīng)外科或血液科會診

3.CT隨診

4.神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天溶栓后出血風(fēng)險評估溶栓最可怕并發(fā)癥-癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險評估量表為：溶栓后出血評分（HAT）系統(tǒng)。HAT評分系統(tǒng)是一個含有三項臨床指標(biāo)、總分為5分的評分系統(tǒng)。第一項：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進行溶栓前隨機血糖≥11.1mmol/L。滿足其中任意一項記1分。否則記0分。第二項：為溶栓前NIHSS評分，﹤15分記0分，15-19分記1分，﹥20分記2分。第三項：為可見的早期卒中CT改變，CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記0分，發(fā)現(xiàn)CT上﹤1/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記1分。發(fā)現(xiàn)CT上≥1/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記2分。三項累計值為最終的HAT得分值（0-5分）HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負相關(guān)。HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險越大，預(yù)后越差。注意：當(dāng)HAT達到3分時，癥狀性顱內(nèi)出血比例達到近15%（遠大于NINDS研究治療組5.9%的出血率。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的缺血性卒中溶栓以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？急性大血管閉塞的溶栓小卒中/好轉(zhuǎn)的患者是否溶栓？

充分考慮其效益-風(fēng)險比！充分知情！第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時神經(jīng)功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))

ASA2007:

Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits韓國155例回顧性分析：CEVsnonCE:臨床預(yù)后較差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對rt