脛腓骨干骨折

關(guān)于脛腓骨干骨折第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、概述脛腓骨骨折，較常見，約占全身骨折的13.７％，多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二、應(yīng)用解剖第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.脛腓骨解剖特點(diǎn)脛骨中下1/3交界處最易發(fā)生骨折（脛骨干上2/3呈三棱柱形，但遠(yuǎn)1/3段呈近四方體形）脛骨正面及側(cè)面第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛腓骨解剖特點(diǎn)脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。小腿中段橫斷面解剖脛骨腓骨皮膚第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛前動脈穿過骨間膜后沿其前方走行于小腿前間隔內(nèi)，其體表標(biāo)志為兩踝中點(diǎn)至腓骨頭與脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)間連線。脛前動脈過兩踝中點(diǎn)后的終支移為足背動脈。2.小腿血管應(yīng)用解剖第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛后動脈在小腿后方中線下行于比目魚肌深層，至內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)之間，終支為足底內(nèi)、外側(cè)動脈。小腿血管應(yīng)用解剖第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天小腿血管應(yīng)用解剖小腿近端脛前、脛后動脈貼近脛骨下行，脛骨上端骨折時易損傷（刺破或壓迫），需注意有無血運(yùn)障礙。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛骨血供有3個來源：滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)、骨膜血管系統(tǒng)和干骺端血管系統(tǒng)。（脛骨中下段骨折后，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合：滋養(yǎng)動脈破壞；中下段肌肉附著少，骨膜血供不豐富。）小腿血管應(yīng)用解剖第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天腓總神經(jīng)分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)支配腓骨長短肌、足背及趾背大部分皮膚。腓深神經(jīng)支配足及踝的伸肌及第1、2趾相鄰皮膚。脛神經(jīng)支配所有小腿后側(cè)肌群，它行走于深淺兩層肌間隔中，支配小腿后面（腓腸神經(jīng)）及足底皮膚淺感覺。3.小腿神經(jīng)應(yīng)用解剖第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天小腿神經(jīng)應(yīng)用解剖腓總神經(jīng)繞行于腓骨頸，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。（小腿石膏固定時亦需注意，避免壓迫。）第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4.小腿筋膜間隔區(qū)

小腿分4個筋膜間隔區(qū)：前區(qū)、外區(qū)及后區(qū)，后間隔區(qū)又可分為淺后區(qū)和深后區(qū)。（小腿中上段肌肉豐富、骨折易傷及血管，是比較容易發(fā)生骨筋膜間隔綜合征的部位。）第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三、診斷（一）、詢問病情：1.主要癥狀（小腿疼痛和出血）和所持續(xù)的時間.2.創(chuàng)傷因素、受傷機(jī)制(直接暴力、間接暴力)第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛腓骨干骨折病因（2-1）直接暴力：暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來，多為粉碎、短斜形、橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，軟組織損傷嚴(yán)重。第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛腓骨干骨折病因（2-2）間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，多為螺旋或斜行骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3.有無休克、血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)，有無其它部位及系統(tǒng)復(fù)合傷4.搬運(yùn)、轉(zhuǎn)移及診治過程5.一般情況如年齡、性別，既往史（高血壓、糖尿病、心肺疾病、感染及傳染性疾?。?、個人史、月經(jīng)生育史、家族史等。第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

（二）查體：

全身情況：神志精神狀況、生命體征、排除頭頸、胸腹、骨盆、脊柱及其余肢體情況。

局部情況

望診1、小腿畸形。2、皮膚完整性,骨外露;出血顏色、性狀和數(shù)量。3、青紫瘀斑、腫脹(骨筋膜室綜合征)。第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天觸診1、皮膚溫度、張力。2、壓痛、縱向叩擊痛、假關(guān)節(jié)活動（慎用）。3、骨擦音、骨擦感（慎用）。4、動脈搏動、患肢感覺。

5P征：疼痛pain

感覺異常paresthesia

麻痹paralysis

無脈pulselessness

蒼白pallor第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天動診

踝關(guān)節(jié)及足趾活動情況:

腓總神經(jīng)損傷，足趾不能背伸；脛神經(jīng)損傷，足趾不能跖曲；第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天量診

肢體長度：下肢:髂前上棘至內(nèi)踝尖小腿:股骨內(nèi)上髁至內(nèi)踝尖

小腿周徑測量:于患側(cè)腫脹最明顯的部位測量出周徑，與健側(cè)同一平面周徑比較。

鄰近上下關(guān)節(jié)的活動度測量（屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)）第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查1、X線片：要求包括受傷部位鄰近的一個關(guān)節(jié)，明確骨折診斷、骨折類型等，需要時攝健側(cè)對比。2、CT檢查：對診斷有疑問時，可行CT檢查進(jìn)一步明確骨折類型、程度，可進(jìn)行三維重建，立體了解骨折形態(tài)。3、多普勒血管超聲檢查：對疑有血管損傷的患者了解其血管情況。4、MRI檢查：可了解血管、韌帶、半月板等組織的損傷情況。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天診斷：

1.包括骨折的部位、是否開放，有無血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜間隔室綜合征等并發(fā)癥的情況，是否是脛腓骨病理性骨折

2.分類：簡單的X線形態(tài)分類、AO分類、軟組織分類、開放性骨折的Gustillo分類法

第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天簡單的X線形態(tài)分類：第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天AO分類：骨折AO分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位（第二位的1、2、3是分別表示長骨的近端、干部、遠(yuǎn)端），后三位表示形態(tài)特點(diǎn)

部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91.3肩胛骨，92下頜骨，93顱面骨形態(tài)特點(diǎn)：分A、B、C3型，每一型再分為1、2、3三組，

骨干骨折分型：A簡單骨折，B楔形骨折（兩主要遠(yuǎn)近端靠在一起），C復(fù)雜骨折（兩主要遠(yuǎn)近端不靠在一起）例：A1表示簡單螺旋形骨折B1表示有蝶形骨塊的螺旋形骨折C1表示有多個碟塊的螺旋形骨折

骨端骨折分型：A關(guān)節(jié)外骨折，B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天骨折AO分類由5位診斷數(shù)碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形態(tài)特點(diǎn)部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91.3肩胛骨，92下頜骨，93顱面骨

第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天軟組織分類：Tscherne和Gotzen軟組織損傷分類：閉合骨折分為0～3級：0級表示沒有或輕微軟組織損傷，通常為間接暴力，如滑雪損傷；1級表示有表淺皮膚擦傷或由骨折塊從內(nèi)向外暴力造成的軟組織挫傷；2級表示由于直接暴力造成的軟組織挫傷并伴有局部皮膚或肌肉挫傷，筋膜間隔綜合征包括在此級中；3級表示嚴(yán)重皮膚挫傷或捻壓傷并伴有嚴(yán)重肌肉損傷，包括失代償性的筋膜間隔綜合征級閉合骨折有主要的動脈損傷。開放性脛骨骨折的Tscherne分類1級骨折塊從內(nèi)向外刺破皮膚，沒有或很少皮膚挫傷2級任何類型的皮膚裂傷伴有周圍皮膚和軟組織的挫傷和中度污染，可與任何類型的骨折同時發(fā)生3級骨折伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，經(jīng)常有主要血管和/或神經(jīng)的損傷：所有伴有缺血、嚴(yán)重粉碎和筋膜間室綜合征的骨折屬于此類型4級肢體的完全和不全離斷，指所有重要結(jié)構(gòu)離斷，尤其是主要血管斷裂導(dǎo)致肢體完全缺血；剩余軟組織不應(yīng)超過肢體周徑的1/4（任何再血管化的損傷為3級）第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天開放性骨折的Gustillo分類法：損傷分類以創(chuàng)面大小、骨膜軟組織損傷、骨膜剝離和血管損傷為基礎(chǔ)Ⅰ型：僅有小于1cm的清潔傷口。一般認(rèn)為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較為簡單，為橫斷或短斜行，無粉碎。Ⅱ型：傷口的撕裂超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎骨折。Ⅲ型：軟組織損傷甚廣泛，包括肌肉、皮膚及血管神經(jīng)，有嚴(yán)重污染ⅢA類開放性骨折，有廣泛軟組織撕裂傷或組織瓣形成，但骨骼仍有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋，或者不論傷口大小的高能量外傷。這一類損傷包括節(jié)段性或嚴(yán)重的粉碎性骨折，甚至包括那些只有1cm撕裂傷；ⅢB類開放性骨折，有廣泛的軟組織損傷或缺失，并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常常被嚴(yán)重污染；ⅢC類開放性骨折，包括伴有動脈損傷需要修補(bǔ)的開放骨折，不論軟組織創(chuàng)口有多大。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天四、治療（一）、閉合脛骨骨折：1.閉合復(fù)位以石膏、支具等制動；2.外固定架固定；3.牽引復(fù)位固定；4.切開復(fù)位內(nèi)固定；5.閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定；6.Liss系統(tǒng)內(nèi)固定第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）開放性骨折1.可選用上述閉合骨折復(fù)位固定方法之一固定骨折，2.開放性傷口則遵循下面原則：徹底反復(fù)清創(chuàng)，盡量選擇對軟組織破壞小的骨折內(nèi)固定方式，合理應(yīng)用抗生素，早期（一般4-7天）關(guān)閉傷口（包括使用肌瓣及游離皮瓣），早期植骨治療。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）、非手術(shù)治療：1.穩(wěn)定性骨折：手法復(fù)位+石膏或小夾板固定2.不穩(wěn)定性骨折：跟骨結(jié)節(jié)牽引第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（四）、手術(shù)治療：適應(yīng)癥：

a.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；

b.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；

c.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；

d.骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷；

f．多發(fā)骨折。第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.外固定架：適應(yīng)癥：Ⅱ度或Ⅲ度（Gustillo分類）開放性骨折損傷；骨折伴肢體嚴(yán)重?zé)齻钦酆笮柽M(jìn)一步行交腿皮瓣、游離皮瓣和其他重建過程骨折后有嚴(yán)重骨缺損或需維持肢體長度肢體延長關(guān)節(jié)融合骨折后有或懷疑骨折不愈合第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天使用外固定架優(yōu)點(diǎn)：可在遠(yuǎn)離損傷、骨病或畸形的局部固定骨折Ⅰ期或Ⅱ期均可較易接近傷口對各種骨或軟組織損傷，包括多個臨近肢體的固定能顯示較大靈活性安裝外固定架后可進(jìn)行對骨折固定對位對線、長度及力學(xué)特性的調(diào)節(jié)可同時和（或）隨后進(jìn)行內(nèi)固定對臨近關(guān)節(jié)影響小可早起使肢體或病人活動，包括完全負(fù)重。第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天使用外固定架主要并發(fā)癥：針道感染穿針造成神經(jīng)血管損傷穿針造成肌肉、肌腱損傷可形成骨折的延遲愈合或不愈合筋膜間隔區(qū)綜合征再骨折因針道感染而可使骨固定困難第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2.帶鎖髓內(nèi)針治療：適應(yīng)癥：脛骨非感染性骨折不愈合脛骨的病理性骨折閉合的有移位的脛骨骨折腓骨完整的脛骨骨折開放的脛骨骨折需要延長肢體，糾正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等畸形愈合的截骨后固定第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥感染性骨折不愈合近端1/4脛骨骨折GustilloⅢ度開放性骨折

第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：感染筋膜間隔綜合征骨折延遲愈合或不愈合鎖定螺釘及針折斷畸形愈合等第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3.鋼板螺釘治療：

鋼板固定骨折趨向于有限顯露骨折而間接復(fù)位，盡量少剝離骨膜。如有限接觸的重建板釘、鎖定板釘脛骨遠(yuǎn)近干骺端部以及涉及膝踝關(guān)節(jié)內(nèi)有移位骨折，大多數(shù)學(xué)者主張使用加壓鋼板和螺釘做內(nèi)固定第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天五、并發(fā)癥1.骨折延遲愈合和不愈合原因：高能量骨折、感染、骨折端分離或有完整的腓骨阻礙負(fù)重時骨端接觸、不穩(wěn)定的內(nèi)或外固定使骨折端過量的活動得不到控制。表現(xiàn)：局部疼痛和反?；顒?。X線片顯示骨折線清楚，無連續(xù)骨痂通過骨折線。肥大型不愈合患者6個月時X片可顯示骨折端有硬化和骨痂生長；萎縮型則骨端骨質(zhì)減少無骨痂生長。治療措施：植骨、擴(kuò)髓、電刺激、局部皮瓣或游離帶血管蒂皮瓣移植、骨延長再生骨，若有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定則使用靜力鎖定，否則均改用動力鎖定。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天骨不連病例第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2.感染：脛骨骨髓炎及感染性不愈合是脛骨骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致截肢。感染易發(fā)生于下列骨折類型：高能量損傷、有皮膚壞死的、開放損傷或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后有皮膚缺損或皮瓣失敗。預(yù)防：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用抗生素是降低深部感染有效的方法。最重要的預(yù)防感染措施還是徹底清創(chuàng)、灌洗和盡可能地保護(hù)骨膜。診斷：疼痛、發(fā)熱，局部紅腫熱痛及膿腫形成，傷口破潰流膿。X線片、CT、MRI等檢查有助于診斷。治療：感染局部切開引流，擴(kuò)創(chuàng)清除所有無血供的骨及軟組織，穩(wěn)定固定骨折，選擇合適時間關(guān)閉傷口，合理使用抗生素。第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脛腓骨骨折術(shù)后感染病例第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3.骨缺損：自體松質(zhì)骨或人工骨植骨4.畸形愈合：大于15～20°的畸形且臨床上膝踝關(guān)節(jié)有癥狀時常需手術(shù)糾正畸形。外旋畸形比內(nèi)旋畸形更能接受。5.皮膚缺損：早起清創(chuàng)引流，3-5天關(guān)閉傷口。常用皮膚移植、局部皮瓣或帶血管蒂游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天6.血管損傷：脛前動脈相對容易損傷，應(yīng)注意足背動脈和脛后動脈的檢查，以及足趾是否有顏色變化、毛細(xì)血管充盈情況等，血管造影或下肢動靜脈彩超，可用局部修補(bǔ)或大隱靜脈移植來修補(bǔ)動脈。7.筋膜間隔綜合征：閉合骨折中前室及后室筋膜間隔綜合征發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)有5P，如懷疑有筋膜間隔綜合征可用壓力測定儀測量前室內(nèi)壓力，明確診斷后應(yīng)立即行筋膜減張術(shù)，減張要徹底，皮膚待二期關(guān)閉，骨折則以外固定架或不擴(kuò)髓髓內(nèi)針固定。最重要的是早期診斷和及時處理。第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天8.神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)損傷最常見（原發(fā)、繼發(fā)損傷均有）應(yīng)認(rèn)真檢查脛后神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)的功能，讓病人做主動背伸和跖屈動作，檢查第1、2趾間區(qū)域的皮膚感覺，骨折復(fù)位石膏固定時應(yīng)在腓骨頭頸部加軟墊以防腓總神經(jīng)受壓。當(dāng)懷疑有腓總神經(jīng)受壓時應(yīng)立即拆除石膏并在腓骨頸處加軟墊，如神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)損害，則足踝應(yīng)以石膏后托固定維持中立位以等待神經(jīng)功能恢復(fù)，6周后開始定期行肌電圖檢查以明確神經(jīng)恢復(fù)情況，如10-12周五恢復(fù)跡象，則應(yīng)考慮神經(jīng)探查和松解或切除腓骨頭以減壓。如果足背伸活動完全喪失，行脛后肌前移能獲得滿意的功能恢復(fù)，而大多數(shù)病人可以使用足踝支具。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天9.其它并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直：盡早主被動活動鍛煉。反射性、交感性萎縮(Sudeck萎縮)：臨床表現(xiàn)為早期肢體腫脹、疼痛，后期肢體萎縮，X線表現(xiàn)為足和脛骨遠(yuǎn)端斑點(diǎn)狀脫鈣。早起活動關(guān)節(jié)及負(fù)重可以減少Sudeck萎縮的發(fā)生。再骨折：再骨折發(fā)生于石膏固定過早拆除或過大應(yīng)力作用于脛骨強(qiáng)度未完全恢復(fù)的病人，常見于喜愛運(yùn)動的年輕人。大多數(shù)再骨折可采取石膏外固定并早起負(fù)重，如果出現(xiàn)延遲愈合則需要內(nèi)固定及植骨。爪形趾畸形：后室內(nèi)肌肉缺血可以造成較嚴(yán)重的爪形趾畸形，脛骨前方的伸肌粘連一般不造成爪形趾畸形。應(yīng)鼓勵病人伸屈足趾活動，被動活動也應(yīng)每日至少1次。第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病案1：男性,20歲。左小腿外傷19小時就診,查體:左小腿畸形,假關(guān)節(jié)活動,骨摩擦感,脛前傷口3cm,骨端外露,X線顯示:左脛骨中段粉碎性骨折,臨床診斷:左脛骨中段開放性粉碎性骨折,正確的急診治療:

A.急診手術(shù),鋼板螺釘內(nèi)固定

B.清創(chuàng)縫合,小夾板固定

C.傷口包扎,石膏固定

D.傷口包扎,小夾板固定

E.外固定架固定

第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病案2：女性34歲，滑跌，右小腿出現(xiàn)疼痛，腫脹，稍有外旋畸形，足背感覺麻木，足趾不能背伸，但趾屈活動尚存在，X線片示右脛骨下1/3，腓骨頸骨折，出現(xiàn)的并發(fā)癥最可能出現(xiàn)的是

A.坐骨神經(jīng)損傷

B.神經(jīng)損傷

C.脛后神經(jīng)損傷

D.腓總神經(jīng)損傷

E.腓淺神經(jīng)損傷

第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病案3：男性54歲，車禍，右脛腓骨中1/3粉碎骨折，復(fù)位