糖尿病患者的規(guī)范化管理

關(guān)于糖尿病患者的規(guī)范化管理◎主要內(nèi)容◎一、職責(zé)與分工二、糖尿病的流行現(xiàn)狀三、糖尿病的診斷與分型四、社區(qū)管理對象的確定五、規(guī)范化管理六、考核評估指標(biāo)第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、職責(zé)與分工（一）疾控機(jī)構(gòu)1、制訂慢性病患者規(guī)范管理信息標(biāo)準(zhǔn)、慢性病早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理工作規(guī)范；編制慢性病患者生活方式干預(yù)和自我管理宣傳資料；制訂考核評估標(biāo)準(zhǔn)；2、對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；3、組織實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核評估，完成評估報(bào)告。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1、制訂轄區(qū)慢病患者復(fù)查和管理計(jì)劃，建立健康檔案，實(shí)施規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢病患者的知曉、治療和控制水平；2、開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動，提高慢病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能；3、促進(jìn)“患者自我管理小組”建立，并派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。……第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）醫(yī)院1、開展慢性病防治知識宣傳；2、實(shí)施35歲以上患者首診測血壓制度；3、建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，為慢性病患者提供規(guī)范化診療服務(wù)；4、指導(dǎo)基層開展高血壓、糖尿病防治服務(wù)，提高基層人員技術(shù)水平。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、糖尿病的診斷和分型（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L2、FPG（空腹血糖）≥7.0mmol/L3、OGTT（2HPG）≥11.1mmol/L典型癥狀：三多一少，多飲、多食、多尿，體重下降。血糖：靜脈血漿葡萄糖值，葡萄糖氧化酶法測定。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖受損（IFG）：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L。糖耐量減低（IGT）：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L?？崭轨o脈血糖：靜脈全血第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天名詞1、空腹：指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入。2、任意時間：指1天內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)餐時間及食物攝入量無關(guān)；3、OGTT：用75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于200～300ml水內(nèi)5分鐘之內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時，2小時取血。試驗(yàn)過程中，不得喝茶、咖啡、不吸煙、不做劇烈運(yùn)動。避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等藥物對結(jié)果有影響，應(yīng)停用3～７天后再行試驗(yàn)。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）糖尿病分型１型糖尿?。喊庖呓閷?dǎo)糖尿病和特發(fā)性糖尿?。ㄟz傳性）２型糖尿病：（主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗）特殊類型糖尿?。悍譃椋阜N類型妊娠期糖尿?。℅DM）第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、社區(qū)管理對象的確定（一）機(jī)會性篩查（二）高危人群篩查（三）建立居民健康檔案（四）健康體檢（五）主動檢測（六）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高危人群界定條件1、曾有血糖升高（IFG和IGT）者2、有糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。?、肥胖和超重者4、妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女5、高血壓患者和（或）心腦血管病變者6、有HDL降低和（或）高甘油三酯癥7、年齡45歲以上，且常年不參加體力活動者第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、規(guī)范化管理（一）隨訪評估（二）分類干預(yù)（三）健康體檢第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（一）隨訪管理內(nèi)容1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；2、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；3、測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動；4、詢問患者疾病情況和生活方式；5、了解患者服藥情況；6、開具處方、隨訪分類，評估總體病情。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者服務(wù)流程圖第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、評估危急情況（有一項(xiàng)即為危急）（1）酮癥酸中毒：血糖≥16.7mmol/L；有食欲減退、惡心、嘔吐；呼氣有爛蘋果樣丙酮味；意識障礙等癥狀。（2）高血壓危象：SBP≥180mmHg和/或DSP≥110mmHg（3）低血糖：心悸、出汗；意識或行為改變；血糖＜3.9mmol/L（4）高滲性昏迷：多飲、多尿；意識改變（5）感染：體溫超過39℃（6）視網(wǎng)膜病變：眼痛、視力模糊（7）其它：腹痛；深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、詢問癥狀（1）無癥狀（2）多飲（3）多食（4）多尿（5）視力模糊（6）感染（7）手腳麻木（8）下肢水腫（9）體重明顯下降3、測體重、計(jì)算BMI，檢查足背動脈搏動（1）體重（kg）

數(shù)據(jù)應(yīng)記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。（2）BMI體重（kg）/身高2（m）（3）足背動脈搏動提示大血管病變第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天填寫癥狀編號填寫其他癥狀斜線前寫目前情況斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)BMI＜18.5，低體重18.5≤BMI＜24.0，體重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖體重正常者，每年測一次體重，計(jì)算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都測第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、生活方式（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運(yùn)動（4）主食（5）心理調(diào)整（6）遵醫(yī)行為斜線前（橫線上）寫目前情況，無填寫“0”斜線后（橫線下）填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)飲酒量填寫白酒飲酒量，其它酒類需折算；1兩白酒相當(dāng)于4兩葡萄酒、黃酒半斤、啤酒1瓶，果酒4兩。根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5、服藥情況（1）服藥依從性（2）藥物不良反應(yīng)6、其它（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉(zhuǎn)診（5）下次隨訪日期（6）醫(yī)生簽名規(guī)律：按醫(yī)囑服藥。間斷：頻次或數(shù)量不足。控制滿意：血糖控制滿意，無其他異常。控制不滿意：血糖控制不滿意，無其他異常。不良反應(yīng)：存在藥物不良反應(yīng)并發(fā)癥：出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常四選一，填最嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)：癥狀因人而異，大致有以下表現(xiàn)，頭暈、頭痛、打冷戰(zhàn)、心慌、過度饑餓感、出汗、面色蒼白、煩躁、易怒、全身乏力、視物模糊。重者可出現(xiàn)昏迷。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）分類干預(yù)1、糖尿病治療目標(biāo)2、隨訪次數(shù)3、健康教育第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、糖尿病治療目標(biāo)（1）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范血糖控制滿意：空腹血糖＜7.0mmol/L血糖控制不滿意：空腹血糖≥7.0mmol/L（2）糖尿病防治方案（2005）第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2、隨訪次數(shù)（1）每年要提供至少4次面對面隨訪（2）出現(xiàn)一次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，要調(diào)整藥物劑量或更換藥物，2周內(nèi)隨訪（3）連續(xù)兩次血糖控制不滿意或不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糖尿病防治方案（2005）隨訪要求第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、健康教育——患者（1）診斷少于1個月的糖尿病患者糖尿病的定義及其危害；飲食控制、運(yùn)動和戒煙的知識；胰島素的注射方法（2）診斷超過1個月的糖尿病患者糖尿病的控制目標(biāo)；如何制訂個體化飲食、運(yùn)動方案；如何自我血糖監(jiān)測及依據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動和藥物；足部、皮膚、口腔護(hù)理等第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）健康體檢每年1次，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部的常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能進(jìn)行粗測判斷。參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天六、考核評估指標(biāo)（一）管理率（二）規(guī)范管理率（三）管理人群血糖控制率（四）糖尿病知曉率基本指標(biāo)建議指標(biāo)第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（一）管理率1、計(jì)算公式

2、轄區(qū)糖尿病患病人數(shù)=轄區(qū)常住成人人口數(shù)*成年人糖尿病患病率3、我國18歲以上成人糖尿病患病率為2.60%（2002全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查）

第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）規(guī)范管理率1、計(jì)算公式2、規(guī)范管理：按規(guī)范要求進(jìn)行管理的（面對面隨訪4次），視為規(guī)范管理。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）管理人群血糖控制率1、計(jì)算公式2、血糖達(dá)標(biāo)：空腹血糖值＜7.0mmoL/L。（四）診斷人群糖尿病知曉率第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天例：×縣，總?cè)丝跀?shù)168,376人，其中成人人口113,519人，已管理糖尿病患者為2,210人，其中在檢查時知道患糖尿病的有1,024人，達(dá)到規(guī)范管理要求的為1,984人，最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)為582人，計(jì)算該縣糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率，知曉率及血糖控制率。第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天轄區(qū)患糖尿病總?cè)藬?shù)（估算）113519人×2.6%（9.7%)=2951人