糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

關(guān)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

原發(fā)性老年性骨質(zhì)疏松癥

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥

繼發(fā)性第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、定義：糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是由于外源性糖皮質(zhì)激素（GC）所致的骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)骨小梁變薄、變細(xì)、變脆、孔隙增多第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、作用機制：糖皮質(zhì)激素通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機制包括：1、影響鈣穩(wěn)態(tài)：鈣吸收、排泄、PTH2、對性激素的作用：內(nèi)源性垂體促性腺激素3、抑制骨形成:骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白4、其他作用：肌病、肌力糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、危害使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風(fēng)險度為11%-15%有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折風(fēng)險在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險性更高。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、危害糖皮質(zhì)激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。已公認(rèn)中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險性增高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療6-12個月時最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。骨質(zhì)丟失引起的脊椎骨折比髖骨骨折更常見。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、危害目前的研究證實即便是小劑量GC也可增加骨折的風(fēng)險。VanStaa等發(fā)現(xiàn)服用2.5-7.5mg/d強的松的患者髖部骨折的風(fēng)險增加77%[1]；但同時也有研究認(rèn)為發(fā)生椎體骨折強有力的預(yù)測因子是GC的每日劑量而不是累積劑量。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、危害骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與GC使用療程有關(guān)。服用GC超過5年的RA患者骨折的發(fā)生率為33%[2]。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折的特點GIOP引起的椎體骨折有時是無癥狀性的。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折會導(dǎo)致嚴(yán)重后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示

患者生活質(zhì)量下降3./facts-and-statistics.html4.中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》2011年3月20-24%死亡率40%60%33%>50%致殘率和致畸率不能獨立行走3髖部骨折一年后仍需要幫助3髖部骨折后失去獨立生活能力或入住療養(yǎng)院3在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)3在中國，發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)雖然GIOP會引起嚴(yán)重后果，但其早期癥狀卻較為隱匿，嚴(yán)重者才出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至在輕微損傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長骨的骨折，此時已發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五、診斷要點（—）脆性骨折：（二）BMD測定:正常：T值≥-1低骨量：-2.5＜T值＜-1骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5嚴(yán)重骨松：伴骨折（三）X線平片：

第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天六、治療原則及方案（一）一般措施：（二）基礎(chǔ)藥物治療：鈣+維生素D（三）藥物治療：

骨吸收抑制劑+促骨形成劑第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（一）一般措施：第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨健康基礎(chǔ)補充劑-鈣保證攝入充足的元素鈣：1000-1500mg/天據(jù)統(tǒng)計，中國人鈣攝入量400mg/日。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨健康基礎(chǔ)補充劑-維生素D

每天口服維生素800IU（20ug），可增加腸對鈣的吸收。有研究表明補充維生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折的風(fēng)險。

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天假如您只服用鈣Ca++骨量骨量骨量再多的鈣也會流失?。?！第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療分類基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其他藥物雙膦酸鹽維生素K2鈣劑降鈣素PTH鍶鹽維生素D選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類活性維生素D3中藥等雌激素糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨吸收抑制劑(1)雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。代表：阿倫磷酸鈉（福善美）療效：較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎體骨折危險性，還明顯降低髖骨的骨折發(fā)生率用法：70mgqw注意：胃及十二直腸潰瘍、返流性食道炎者慎用第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨吸收抑制劑（2）性激素替代治療（HRT）：對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)評價其性腺功能。

療效：有證據(jù)表明對于長期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。

代表：替勃龍：1.25-2.5mg/d

第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天雌激素替代治療適應(yīng)癥與禁忌癥絕經(jīng)早期開始最低有效劑量方案個體化遵循原則方案個體化隨訪與監(jiān)測每年評估利弊第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天骨吸收抑制劑(3)降鈣素類：對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物。代表：鮭魚降鈣素（密蓋息）用法：50IU

皮下注射，每周2-7次，200IU/日，噴鼻

療效:對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，緩解骨痛，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險性第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天促骨形成藥物1、活性維生素D3:促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折風(fēng)險。

代表：1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）0.25-0.5ug/日

1α羥基維生素D3（α-骨化醇）0.5-1.0ug/日

注意：監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用α-骨化醇

第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天六、治療（2）甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）：

對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女能顯著增加脊柱和髖部BMD，尚缺乏對骨折危險性效果的數(shù)據(jù)。

（3）氟制劑：小規(guī)模的臨床試驗證實可增加脊柱BMD，尚須進(jìn)一步的驗證。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松的治療椎體非椎體雌激素++降鈣素+雷洛昔芬+雙膦酸鹽+++PTH++第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險在服用GC后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視GIOP的預(yù)防。在GC使用開始后就采取干預(yù)措施防止骨量的丟失，降低骨折風(fēng)險。美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）和英國分別將強的松量大于5mg/d或7.5mg/d，用藥時間3個月或6個月以上作為實施GIOP干預(yù)措施的閾值。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防ACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運動；應(yīng)用最小有效劑量的GC，并補充足夠的鈣劑（1g/d）和維生素D（800IU/d），必要時加用雙瞵酸鹽。對于長期服用GC的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功能，并測定BMD。糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防若腰椎BMD的T值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素治療。英國也建議T值低于-1.5時就進(jìn)行治療。對于BMD正常的患者，ACR建議在密切隨訪的基礎(chǔ)上一年或兩年復(fù)查一次BMD。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七、預(yù)防對于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在GC使用早期加用抗骨質(zhì)疏松藥物