缺血性腦卒中的診斷

關(guān)于缺血性腦卒中的診斷診斷步驟（what?where?）1、初步診斷：是否卒中？缺血或出血？2、血管損傷判定：哪支？4、病理生理學(xué)判定：損傷程度？缺血時間？3、卒中機(jī)制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危險因素評估：血壓、血脂、血糖等6、卒中嚴(yán)重程度：根據(jù)NIHSS評分、影像學(xué)表現(xiàn)7、病人的總體因素：年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、心理等第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天前循環(huán)血管解剖大腦前動脈（ACA）皮層支：支配大腦半球的前內(nèi)側(cè)深穿支：尾狀核、額葉底部大腦中動脈(MCA)深穿支（豆紋動脈）：基底節(jié)、內(nèi)囊皮層支：上支：外側(cè)裂以上的半球外側(cè)下支：外側(cè)裂以下的顳葉、頂葉下部脈絡(luò)膜前動脈（AChA）（沿視束行走，終于外側(cè)膝狀體，位于前后循環(huán)之間）深穿支：蒼白球、內(nèi)囊后肢皮層支：顳葉內(nèi)側(cè)、部分中腦和丘腦第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天ACAMCA第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天PCAMCA深穿支PCoA深穿支丘腦穿通動脈

fromPCA丘腦膝狀體動脈fromPCAAChA第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天ACA深穿支AChAAChA第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)血管解剖延髓橋腦中腦小腦前組：椎動脈、脊髓前動脈外組：小腦后下A.（下）、椎動脈（中）、小腦前下A.（上）后祖：脊髓后動脈（下）、小腦后下A.（上）前組：基底動脈外組：小腦前下A.后祖：小腦上A.前組：大腦后動脈外組：脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈后祖：小腦上A.小腦上A.（SCA）小腦前下A.(AICA)小腦后下A.(PICA)第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天PCAChASCABAAICABASCA外側(cè)枝SCA內(nèi)側(cè)枝脊前a脊后aPICAPICA

外側(cè)PICA

內(nèi)側(cè)AICA第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷步驟（what?where?）1、初步診斷：是否卒中？缺血或出血？2、血管損傷判定：哪支？4、病理生理學(xué)判定：損傷程度？缺血時間？3、卒中機(jī)制：血栓形成、栓塞、低灌注、腔梗？5、全身危險因素評估：血壓、血脂、血糖等6、卒中嚴(yán)重程度：根據(jù)NIHSS評分、影像學(xué)表現(xiàn)7、病人的總體因素：年齡、社會、經(jīng)濟(jì)、心理等第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病理機(jī)制血栓形成動脈粥樣硬化血液的高凝狀態(tài)：紅細(xì)胞增多、血小板增多動脈炎血管夾層栓塞（栓子）

低灌注心臟大動脈如主動脈、頸動脈、椎動脈，動脈-動脈栓塞靜脈：反常性栓塞（通過房間隔缺損或未閉的卵圓孔）其他如氣體、脂肪、細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞等心功能衰竭、全身低血壓分水嶺的低灌注第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天血管病理常見：ICA起源處、虹吸部，MCA，ACA，VA起源處，椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈、PCA起源處動脈粥樣硬化很少影響大動脈的遠(yuǎn)段表淺支透明樣變影響穿通支栓塞位點決定于栓子的性質(zhì)和大小梗死累及大腦大動脈的不同分支強(qiáng)烈提示栓塞第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天TheTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment(TOAST)分型1)心源性腦栓塞(cardioembolism)2)大動脈粥樣硬化性卒中(largearteryatherosclerosis)3)小動脈卒中腔隙性腦梗死(smallarteryocclusionlacunar)4)其他原因引發(fā)的缺血性卒中（如高凝等）5)原因不明的缺血性卒中第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈梗塞第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈梗塞臨床表現(xiàn)MCA上支梗塞偏癱：不累及下肢偏身感覺障礙凝視障礙：雙眼向病灶側(cè)失語（左）對側(cè)空間忽視（右）MCA下支梗塞（顳葉外側(cè)+頂下小葉）視野缺損Wernick失語（左）行為異常MCA深穿支梗塞MCA領(lǐng)域節(jié)段性梗死偏癱：面、上肢、下肢一致（感覺纖維位于內(nèi)囊后肢）經(jīng)皮層感覺/運動性失語（左）幾乎總是栓塞引起的第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天大腦前動脈梗塞第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天大腦前動脈梗塞臨床表現(xiàn)ACA深穿支梗塞ACA皮層支梗塞對側(cè)偏癱，上肢重，輕度感覺障礙Broca失語尿失禁（旁中央小葉）強(qiáng)握反射精神癥狀A(yù)CA主干梗塞深穿支+皮層支對側(cè)面舌癱及上肢輕癱第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈閉塞診斷線索最重要線索：單眼盲TIA發(fā)作低灌注：發(fā)作頻繁、短暫、刻版栓子脫落：發(fā)作時間長，次數(shù)少頻繁的頭痛：側(cè)枝擴(kuò)張引起通常伴有其他冠狀動脈或周圍血管的病變癥狀：ACA+MCA第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化性狹窄常見表現(xiàn)椎動脈起源處的斑塊狹窄：常表現(xiàn)為反復(fù)短暫的TIA，包括頭暈、平衡喪失、復(fù)視等椎動脈顱內(nèi)段的斑塊狹窄：常表現(xiàn)為Wallenberg綜合征基底動脈的粥樣斑塊：通常引起雙側(cè)癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)后循環(huán)梗塞第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天最常栓塞：顱內(nèi)椎動脈----導(dǎo)致小腦梗死

遠(yuǎn)端基底動脈----導(dǎo)致基底動脈尖綜合征

一側(cè)大腦后動脈----導(dǎo)致對側(cè)偏盲后循環(huán)梗死臨床表現(xiàn)栓塞所致的常見表現(xiàn)深穿支梗死的常見表現(xiàn)橋腦的旁正中區(qū)梗死：可引起純運動障礙丘腦的腔梗：引起純感覺障礙第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天小腦梗死經(jīng)常誤診2個主要癥狀：感覺頭暈或失衡；異常步態(tài)PICA：眩暈、步態(tài)和軀干失衡、眼震、共濟(jì)失調(diào)、有大面積水腫發(fā)生SCA：癥狀輕，恢復(fù)快，頭昏、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、眩暈和眼震不明顯AICA：通常同時累及腦干，（交叉性感覺障礙、Horner’s、共