神經(jīng)重癥營養(yǎng)支持護理

關(guān)于神經(jīng)重癥營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)不良人數(shù)

ICU機械通氣住院死亡率氣管切開（天）（天）（天）（％）（％）正常143±22±231±2400輕微不良139±108±1033±13815中等不良2329±4028±4071±361722嚴重不良1844±3641±3782±402867術(shù)后營養(yǎng)不足的后果（國外）第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中樞性呼吸循環(huán)衰竭，死亡率62%多器官功能障礙或衰竭，死亡率為23%腦損傷并發(fā)低蛋白血癥的研究

（2001宣武醫(yī)院N-ICU）血清白蛋白下降發(fā)生在病后1～2周43%的患者預后不良宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護與治療，179第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腦損傷患者嚴重并發(fā)癥-低蛋白血癥預示營養(yǎng)不足或機體處于強烈應激狀態(tài)，病情危重；預示不良結(jié)局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并發(fā)癥增加89%，住ICU時間和住院時間分別增加28%和71%。2.嚴重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白<25g/l）靜脈輸入人血白蛋白雖然不能改善患者的生存率，但可減少并發(fā)癥，改善器官功能。

Finfers,myburghj,bellomR.Albuminsupplementationandorganfunction.CritCareMed,2007,35(3):987-988第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)評估營養(yǎng)給予

腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)選擇置管技術(shù)營養(yǎng)監(jiān)測第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、營養(yǎng)途徑與營養(yǎng)管的選擇86所醫(yī)院調(diào)查中，三甲醫(yī)院69所（80.2%）三乙醫(yī)院8所（10.5%）二甲醫(yī)院9所（10.5%）257個科室進行了調(diào)查外科：117個（45.5%）內(nèi)科：50個（19.5%）ICU:90個（35%）腸外營養(yǎng)支持：56.6%腸內(nèi)營養(yǎng)支持：43.5%按科室調(diào)查：給予EN支持外科：43.5%內(nèi)科：57.9%ICU：53.2%彭南海，2010全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學術(shù)會議文集a.給予方式的選擇一、營養(yǎng)選擇第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求置管方式簡單方便，減少對患者的損害患者感覺舒適，利于長期帶管首選EN包括經(jīng)口與鼻飼喂養(yǎng)（A級推薦）給予的原則第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

長期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期經(jīng)皮導管經(jīng)鼻N-ICU從2007年~2010年，共監(jiān)測88位重癥急性卒中患者，所有患者均給予鼻胃管喂養(yǎng)，放置深度55~65cm之間，未見一例顯性誤吸發(fā)生。但是對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型選擇:標準配方和疾病適應型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）b.給予營養(yǎng)液的選擇第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常見的營養(yǎng)液名稱熱量100ml/kcal適用范圍注意事項瑞代90糖尿病、應激性高血糖患者用量與降糖藥隨時進行調(diào)整。本品含鈉低注意補鈉瑞高150需要高蛋白、高能量患者注意監(jiān)測液體平衡能全力150胃腸功能紊亂，危重疾病，糖尿病患者等慎用糖代謝異常、肝腎功能不全本品為粗纖維膳食，不適用于低渣飲食的患者白普力100糖尿病患者易出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀，胃腸功能衰竭、完全性小腸梗阻時禁用第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

c.給予導管的選擇

柔順易曲，且不與其它物質(zhì)起反應（惰性材料）不添加柔軟劑，管壁薄但很結(jié)實42天更換橡膠聚氨酯聚氯乙烯加入柔軟劑管道柔順易曲柔軟劑容易析出長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換不耐酸,易腐蝕易損壞及彈性喪失管道壁厚每周更換第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天橡膠聚氯乙烯

PVC聚氨酯

PUR對胃分泌物的抵抗能力差極差好毒性小有無耐溫性差尚可好強度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa內(nèi)徑

很大使用壽命短短長聚氨酯

PUR好無好48mil.Pa長導管的特點第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特點細管粗管內(nèi)徑6-12F14-22F用途腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸減壓患者感受柔軟能接受，置管數(shù)小時后，感覺不到導管的存在不適感可，壓迫鼻腔或咽喉部對咽喉部的影響很小刺激并引起潰瘍放置錯誤的幾率易誤插因管子較粗不易誤插《成人腸內(nèi)營養(yǎng)當今進展》，C.A.Mcatear編輯，英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會出版（1999）喂養(yǎng)管粗細的比較第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

管飼喂養(yǎng)預計時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風險高度肺吸入風險是

否空場造口胃造口

是

否鼻腸管鼻胃管

是否

根據(jù)患者情況給予風險評估d.置管方式的選擇第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天選擇不正確營養(yǎng)不良置管頻率高導管斷裂誤吸第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天判定喂養(yǎng)管的深度：從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。多插入5～7cm（全長為50～60cm）則比較容易確認胃內(nèi)水泡音?！蹲o理技術(shù)讀本》判定胃管固定的位置：單獨使用聽診法準確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準確率50%測PH值準確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認。二、置管技術(shù)---放置鼻胃管2011版臨床營養(yǎng)護理指南：延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到幽門后。（B級推薦）第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胃動力正常病人的使用指導：向病人解釋插管過程。將引導鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（圖1）使病人處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度，方法是：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離（圖2)，然后在離管道末端的同樣距離處作一標記，另外再在該記號外25厘米和50厘米處分別做第二、第三標記。鼻腸管放置的方法1第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管(圖3)。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入（圖4）。當管道進入喉部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，不應強行插入，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至第一個標記處。第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天通過X線透視或抽取液體測定pH值以確定管道的位置（圖5-6）。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水（圖7）。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天將引導鋼絲撤出管道約25厘米（圖8），然后繼續(xù)插管至第二個標記處（圖9），最后將引導鋼絲完全取出。不應將管道固定于鼻部，而應將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部（圖10）。第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天在胃動力正常的情況下，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門（圖11），當管道的第三個標記到達病人的鼻部后固定管道。

通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液了（圖12）。第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病例分析時間胃內(nèi)殘留/腹脹營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)液2月21日入院給予瑞高2月24日開始腹脹，腸鳴音減弱甚至消失3月13日70TPN停用EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未見TPN+EN改用鼻腸管，同時加入白普力4月8日未見EN患者女性，腦炎癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)大劑量應用鎮(zhèn)靜劑，先后出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失，胃內(nèi)殘留等EN不耐受現(xiàn)象，但通過給予鼻腸管的留置，患者胃內(nèi)殘留、腹脹情況均好轉(zhuǎn)第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天國外文獻報道：用PH指導技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達到90%。準備：潤滑8Fr聚氨酯導管（導管必須帶導絲和7g的重力頭）取仰臥位，床頭抬高30°選擇鼻孔測量距離，并畫標注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導管直到液體出現(xiàn)。用PH試紙測定抽吸物的PH值，并記錄。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。輕輕把管送過幽門處。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)放置鼻腸管方法2第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天入室前的評估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重洼田氏飲水試驗

1級（優(yōu)）能順利一次將水飲下

2級（良）分2次以上能不嗆咳的咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下有嗆咳

5級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下三、營養(yǎng)護理評估第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

胃腸能否工作能否安全工作（嘔吐、腹脹、潴留液增加、腹瀉、出血）“Ifthegutworks,useit”

第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天置管與評估不正確反流誤吸加重感染胃殘留增多長期帶胃管第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d

1000~1500ml/d速度-從慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應與耐受的過程

四、營養(yǎng)給予a.輸注原則：第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天b.輸注方式文獻：

86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法輸注方式以重力滴注為主，占61.2%泵輸注僅占總體比例30.7%仍有8.1%病人的腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予泵推注比例最高為ICU重力滴注比例最高為外科第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天方式方法優(yōu)點缺點一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟不易堵管符合進食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸重力輸注通過無菌管路與鼻胃管連接持續(xù)8~12h，1000~1500ml/日同上胃內(nèi)容物易潴留，胃排空延緩持續(xù)營養(yǎng)泵輸注通過營養(yǎng)泵，使用無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)8～12小時使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制消費增加（營養(yǎng)泵）第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.X√第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天N=100例PEG患者ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天c.給予注意事項1.腦損傷患者熱量選擇（D級推薦）急性應激期患者：20~25kcal/kg/d

輕癥臥床患者：20~25kcal/kg/d

輕癥非臥床患者：25~35kcal/kg/d2.給予前抽吸胃內(nèi)容物：>100ml，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）3.給予營養(yǎng)過程中，每4h喂水/次，給予前一定監(jiān)測胃殘留液。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

4.標識清晰、妥善固定口服與靜脈上下分開鼻飼時全部應用營養(yǎng)泵營養(yǎng)制劑上有標識第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天選擇適宜的方法進行固定第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天給予不正確誤入靜脈熱量失衡給藥錯誤胃潴留加重胃腸道并發(fā)癥第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天五、營養(yǎng)監(jiān)測

胃潴留誤吸消化道出血腹瀉便秘并發(fā)癥定義監(jiān)測方法

意識安全管理行為護士執(zhí)行度第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天a.胃潴留監(jiān)測

胃腸神經(jīng)

1.胃腸周圍神經(jīng)支配:內(nèi)在神經(jīng)外來神經(jīng)系統(tǒng)-支配胃腸的傳出N交感-抑制；副交感-促進-感受胃腸傳入N2.胃腸中樞調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)：共同協(xié)調(diào)胃腸運動延髓、脊髓、下丘腦病變；癲癇持續(xù)狀態(tài)應用大量鎮(zhèn)靜藥；高血糖患者，抑制胃排空速度。MG或GBS患者重癥神經(jīng)疾病患者為何會出現(xiàn)胃潴留？第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

胃腸動力功能障礙胃輕癱、食管返流、動力性腸梗阻導致引起誤吸、肺炎、肺損傷第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，系胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹、反酸噯氣，嘔吐膽汁及食物。

凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上,鼻胃管胃內(nèi)殘留量＞200ml，胃造口喂養(yǎng)為100ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判斷胃動力不足的指標通常每6小時監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）（1）定義第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胃潴留>250ml時應用胃動力藥物，>500ml時暫停腸內(nèi)養(yǎng)。并對患者胃腸道耐受性進行再評價（ASPEN推薦）12PM檢查GRV<100ml

給予4個小時，停2小時18PM檢查GRV>500ml停止鼻飼直至下次監(jiān)測GRV0AM檢查GRV<500ml減一半后繼續(xù)給予GRV>500ml停止鼻飼，通知醫(yī)生6AM檢查GRV在100～500ml之間給予5小時，停1個小時

每6h監(jiān)測胃內(nèi)殘留（GRV）,如出現(xiàn)異常，應按照24h方案進行喂養(yǎng)。（2）監(jiān)測方法第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)神經(jīng)科患者的特點：持續(xù)管道泵入喂養(yǎng)500~1500ml/qd，持續(xù)8～12h持續(xù)泵入時，每2h～4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次胃內(nèi)殘留物>100ml，暫?；蛲七t2h喂養(yǎng)導致胃潴留的原因：可能為narcotics或

其它藥物、機械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變等。第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)患者疾病特點定時監(jiān)測：何時給予？給藥前、喂水前、給予營養(yǎng)液前、外出檢查或轉(zhuǎn)運前、血糖增高時、病情發(fā)生變化時均需要監(jiān)測/q4h抽吸

N-ICU胃潴留監(jiān)測點第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天給予殘留液抽吸時，殘留液是棄去還是推回？文獻報道：正常人胃液分泌量為7～9L/日，絕大部分在小腸吸收，只有350ml在結(jié)腸吸收，大便吸收占150g。生理情況下，胃潴留液10～100ml是正常的，胃殘留量（GRV）的標準為50～

500ml。監(jiān)測的胃內(nèi)殘留量只要<500ml，繼續(xù)注入胃內(nèi)。殘留液的處理第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)不耐受的判斷標準臨床征象嚴重程度定義嘔吐發(fā)生1~4次/12h腹瀉輕1~2次/每班或100~200ml/12h中3~4次/每班或200~300ml/12h重>4次/每班或>300ml/12h腹脹或和腹痛輕中重體檢高胃管抽吸量>1200ml/12hMoore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,etal.Migratingmotilitycomplexespersistafterseveretraumaticshockinpatientswhotolerateenteralnutrition[J].Trauma,2001,51(b):1075-1082b.并發(fā)癥監(jiān)測第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤吸?。。。?）基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位胃腸道的動力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控。2.強烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動食物的動力，易導致胃腸動力障礙。3.高血糖對胃動力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時對胃動力無影響；第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天誤吸相關(guān)的危險因素氣管插管神志不清神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常：胃食管返流近期腦血管病較大腹部手術(shù)持續(xù)性胃殘余量過多長期仰臥位糖尿病或持續(xù)血糖增高（>150mg）：糖尿病、胃癱

第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天輕度肺吸入風險高度肺吸入風險（3）如何進行誤吸風險的監(jiān)測第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中度肺吸入風險高度肺吸入風險第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護理監(jiān)測SU率為49.6%（2006年N-ICU）消化道出血第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

神內(nèi)ICU重癥EN患者，給予針對性處理胃殘留量>100ml時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦），或暫停喂養(yǎng)，超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸或腸外營養(yǎng)（D級推薦）

宿英英，黃旭生，彭斌，等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識.中華神經(jīng)科雜志，2009，42（11）：790血性胃內(nèi)容物監(jiān)測胃殘留液監(jiān)測<100ml，可全量或減速（20~50/h）喂養(yǎng)，每日監(jiān)測，直到2次正常。>100ml，暫停喂養(yǎng)，必要時給予PN（D級推薦）應激性潰瘍出血胃動力不全第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天定義：

由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。腹瀉①腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標準應用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度