兒童支氣管肺炎見習(xí)帶教

支氣管肺炎見習(xí)帶教

目標(biāo)與要求掌握如何采集肺炎的病史通過病例分析掌握支氣管肺炎的主要癥狀體征，重癥肺炎的臨床表現(xiàn)(中毒性心肌炎、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等)掌握支氣管肺炎的診斷、鑒別診斷以及治療

起病急、病史短，以“發(fā)熱、咳嗽”為主要表現(xiàn)，首先考慮急性呼吸道感染的可能分析病原是主要問題，區(qū)分上、下呼吸道感染，同時要注意是否存在并發(fā)癥、重癥肺炎的表現(xiàn)、是否存在存在基礎(chǔ)疾病的可能，如先天發(fā)育畸形、支氣管哮喘等進(jìn)一步詢問病史應(yīng)圍繞上述方面進(jìn)行病史詢問可能的病因與誘因，起病情況受涼史，急性呼吸道感染疾病接觸史主要臨床癥狀的特點(diǎn)（呼吸道癥狀）咳嗽：干咳或濕性咳嗽；咳嗽的性質(zhì)（重或輕、單聲咳或連續(xù)性咳、音色等等）；咳嗽的時間咳痰：痰量、痰的性狀包括外觀粘稠或稀薄、膿性或血性，顏色，有無特殊氣味

發(fā)熱：發(fā)熱的類型喘息：持續(xù)存在或時輕時重，何時明顯；咳喘兩者以何為主呼吸道其他癥狀：氣促、發(fā)紺、呼吸困難、鼻塞、流涕、咽痛等伴隨癥狀：輕度嘔吐、腹瀉；食欲減退、精神不振、煩躁

詢問目的及內(nèi)容臨床表現(xiàn)主要癥狀：發(fā)熱：熱型不定，不規(guī)則熱，或弛張熱、稽留熱可不高或不升（尤其新生兒、嬰兒）咳嗽：初干咳、頻繁，極期減輕，恢復(fù)期有痰氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐WHO呼吸急促的標(biāo)準(zhǔn)WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)

呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促的標(biāo)準(zhǔn)：＜2月齡：呼吸≥60次/分2-12月齡：呼吸≥50次/分1-5歲：呼吸≥40次/分

臨床表現(xiàn)

呼吸增快對放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度（74%）和特異性（67%）。呼吸困難（胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動）對肺炎的提示性比呼吸增快更大。喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。高熱（腋溫≥38.5℃）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外哭吵、發(fā)熱等因素）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)有無重癥肺炎的表現(xiàn)消化系統(tǒng)：是否伴有頻繁嘔吐、腹脹、嘔血、血便；神經(jīng)系統(tǒng)：是否伴有煩躁不安、嗜睡、驚厥心血管系統(tǒng)：是否有煩躁不安、氣促、面色、口唇發(fā)紺、尿量減少、水腫是否有并發(fā)癥的表現(xiàn)胸痛、突發(fā)呼吸困難加重、發(fā)紺等詢問目的及內(nèi)容重癥肺炎臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭中毒性心肌炎心血管系統(tǒng)心力衰竭（右心衰）微循環(huán)障礙神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧中毒性腦病消化系統(tǒng)：缺氧中毒性腸麻痹消化道出血抗利尿激素異常分泌綜合征DIC

中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼煽動、呼吸暫停、呻吟不安；血?dú)夥治觯篜aO2﹤50mmHg和（或）PaCO2﹥50mmHg，SaO2﹤85%，即為呼吸衰竭；進(jìn)食困難；呼吸系統(tǒng)中毒性心肌炎肺炎合并心力衰竭：1.呼吸突然加快>60次/分2.心率突然增快>180次/分3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。4.心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟進(jìn)行性腫大6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢浮腫微循環(huán)衰竭心血管系統(tǒng)1、煩躁或嗜睡、眼球上竄、凝視；2、球結(jié)膜水腫，前囟隆起；3、昏睡、昏迷、驚厥；4、瞳孔改變：對光反射遲鈍或消失；5、呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離；6、有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。1、2項(xiàng)提示腦水腫1、2項(xiàng)伴其他一項(xiàng)以上可確診缺氧中毒性腦?。ㄔ诜窝椎幕A(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)輕癥：胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥：缺氧中毒性腸麻痹：嚴(yán)重腹脹，膈肌升高，呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。消化道出血：嘔吐咖啡樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便?？估蚣に禺惓７置诰C合征1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L；

2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；

3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；

4.尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；

5.腎功能正常；

6.腎上腺皮質(zhì)功能正常；

7.ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。DIC血壓下降、四肢涼、脈速而弱皮膚、黏膜及胃腸道出血膿胸膿氣胸肺大皰其他:肺不張，支氣管擴(kuò)張并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大皰鑒別診斷有關(guān)的癥狀是否有嗆咳和異物吸入史(鑒別是否有支氣管異物)既往是否反復(fù)喘息病史、是否有濕疹史、有無哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史(鑒別嬰幼兒哮喘)是否有結(jié)核接觸史，是否接種卡介苗（鑒別是否結(jié)核感染）既往有無反復(fù)肺部感染和喘息病史，有無反復(fù)同一部位肺炎史（鑒別有無呼吸系統(tǒng)先天畸形）是否曾患重癥肺炎、毛細(xì)支氣管炎（感染后閉塞性毛細(xì)支氣管炎）是否為足月新生兒，新生兒期有無吸氧、機(jī)械通氣病史（鑒別有無支氣管肺發(fā)育不良）詢問目的及內(nèi)容病情發(fā)展與演變診療經(jīng)過，抗生素的療效預(yù)防接種史既往狀況：佝僂病、營養(yǎng)不良、熱性驚厥、先心病等病史21詢問內(nèi)容及目的體格檢查要點(diǎn)注意發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，病容，呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸與脈搏比例，鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺等；觀察流涕、鼻塞、咳嗽情況，重癥病人應(yīng)測血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管再充盈時間

注意鼻、咽喉、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡的病變體征(粗濕羅音、細(xì)濕羅音、哮鳴音等)，有無胸膜腔積液及(或)液氣胸

注意心臟功能情況，及時發(fā)現(xiàn)心肌炎或其他心臟病。

注意腹部有無腹脹，肝脾大小、質(zhì)地、壓痛、腸鳴音肺部查體體格檢查：視診：氣促、鼻扇、三凹征；點(diǎn)頭樣呼吸

發(fā)紺（口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺）口吐泡沫（新生兒、小嬰兒）叩診：大多正常，實(shí)變或胸腔積液叩診聽診：肺部啰音：固定的中細(xì)濕啰音早期不明顯，部位以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁為主，深吸氣明顯?？捎懈蓡簟?shí)驗(yàn)室檢查針對感染原的檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞是否增加或降低，核左移、中毒顆粒；異常淋巴細(xì)胞C-反應(yīng)蛋白、PCT細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)

咽拭子、痰液培養(yǎng)

胸水、纖支鏡取痰培養(yǎng)血培養(yǎng)、血細(xì)菌抗體、血細(xì)菌抗原、肺穿刺病毒學(xué)：病毒分離、病毒抗體檢測、病毒抗原、病毒特異性基因檢測其他病原體：肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢查針對感染灶的檢查：X線檢查：胸片檢查(不宜透視)胸部CT檢查早期見肺紋理增強(qiáng)，透過度減低以后雙肺下野、中、內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影，甚至波及節(jié)段有肺不張或肺氣腫X線檢查正常胸片支氣管肺炎X線檢查大葉性肺炎正常胸片X線檢查間質(zhì)性肺炎正常胸片X線檢查胸部X線未能顯示肺炎征象而臨床有高度懷疑肺炎難以明確炎癥部位需同時了解有無縱隔內(nèi)病變等胸部CT

診斷第一步：確定是否肺炎

癥狀

發(fā)熱、咳嗽、氣促

體征

肺部固定中、細(xì)濕啰音

肺炎

X線

肺炎的改變第二步：定位（支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎）第三部：定性（病原學(xué)）第四步：嚴(yán)重度（輕癥肺炎、重癥肺炎）第五步：并發(fā)癥按病理分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎的發(fā)生地點(diǎn)分類若病原體明確，按病因分類，否則按病理或其他方法分類。

分類大葉性肺炎支氣管肺炎(小葉性肺炎)間質(zhì)性肺炎

按病理分類病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎真菌性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎、化學(xué)性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎、放射性肺炎等按病程分類急性肺炎：病程＜1個月；遷延性肺炎：病程1-3個月；慢性肺炎：病程＞3個月。按病情分類輕癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀；重癥肺炎：

除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受

累，亦有酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，全身中

毒癥狀明顯，甚至危及生命臨床表現(xiàn)典型與否分類

典型肺炎

肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎；非典型肺炎

肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等。按肺炎的發(fā)生地點(diǎn)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（CommunityAcquiredPneumonia)原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)患兒入院時不存在、也不處于潛伏期而在入院≥48小時發(fā)生的感染性肺炎，包括在醫(yī)院感染而于出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。

診斷第二步：病原學(xué)診斷不同年齡組CAP病原情況

年齡常見病原3周至3月齡沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌4月齡至5歲呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分枝桿菌5歲至青少年肺炎支原體；肺炎衣原體；肺炎鏈球菌；結(jié)核分枝桿菌注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列年齡是兒童CAP病原診斷最好的提示！最常見的病毒性肺炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）病理:

毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出以及壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。發(fā)病機(jī)制：RSV對肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥，而非變態(tài)反應(yīng)所致，與RSV毛細(xì)支氣管炎不同。呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點(diǎn)：1.

多見于嬰幼兒，尤多見于1歲以內(nèi)小兒。2.

輕癥患者發(fā)熱、呼吸困難等癥狀不重；

中重癥者有較明顯的下呼吸道阻塞的表現(xiàn)：

喘憋、呼吸困難、口唇發(fā)紺、鼻扇、三凹征，發(fā)熱可為低、中度熱和高熱。3.

肺部體征：大量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聞及中、細(xì)濕羅音。4.

胸部X線：兩肺小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分肺氣腫。呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：主要由腺病毒3、7型所致流行病學(xué)：多見于6月-2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)

臨床表現(xiàn)：1、發(fā)熱：稽留高熱或弛張熱，熱程長，可持續(xù)2-3周；2、起病急，全身中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡和煩躁交替；3、呼吸道癥狀：咳嗽較劇烈，頻咳或陣咳，陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺；4、消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐或消化道出血；5、易引起肺功能損害和其他系統(tǒng)功能障礙，主要為循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為急性心力衰竭和中毒性腦病。腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)體格檢查：1、鼻扇、三凹、青紫；2、肺部啰音出現(xiàn)遲，發(fā)熱3-7天后始聞及濕啰音

肺部病變易融合可出現(xiàn)實(shí)變體征；2、肝脾增大；3、麻疹樣皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點(diǎn)；4、心率加速、心音低鈍等心肌炎、心力衰竭表現(xiàn)；5、腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征。腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)臨床特點(diǎn)：

起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。X線特點(diǎn)：1、肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)早，強(qiáng)調(diào)早期攝片；2、大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個大葉；3、病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月。腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)

并發(fā)癥：腦病、心肌炎、DIC等易合并細(xì)菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支擴(kuò)、肺氣腫、肺不張部分可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎，致反復(fù)喘息腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)

診斷要點(diǎn)：持續(xù)高熱，中毒癥狀重，喘憋早期嗜睡、煩躁肺部啰音遲WBC下降胸片改變早：間質(zhì)改變，可見大片實(shí)變影病原學(xué)

肺炎鏈球菌肺炎已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。WHO：全球每年有160萬人死于肺炎球菌感染，其中5歲以下兒童占100萬人，90％以上的死亡病例在發(fā)展中國家。是導(dǎo)致全球5歲以下兒童死亡的首要病因。可通過空氣飛沫傳播，也可在呼吸道自體轉(zhuǎn)移當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或大量細(xì)菌侵入時，其進(jìn)入組織或穿越粘膜屏障進(jìn)入血流引起感染。

肺炎鏈球菌肺炎各個年齡段CAP最常見的細(xì)菌性肺炎。年長兒感染導(dǎo)致大葉性肺炎，嬰幼兒常引起支氣管肺炎。臨床特點(diǎn)：年長兒起病急，高熱、寒戰(zhàn)、氣促、胸痛，早期咳嗽不重、無痰，后可有鐵銹色痰。重癥時可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克及腦水腫癥狀。肺部體征：早期不明顯，病程第2～3日后開始出現(xiàn)濁音，管性呼吸音，語顫增強(qiáng)，深吸氣時聽到捻發(fā)音，熱退后出現(xiàn)大量干濕羅音。外周血WBC、CRP、PCT明顯升高。胸片：大葉性或節(jié)段性肺實(shí)變；或支氣管肺炎改變，可在早期出現(xiàn)胸腔積液。痰培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)可獲肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：

金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等；病理：肺浸潤：肺組織廣泛出血性壞死、多發(fā)性小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔，皮下氣腫肺大泡（活辨形成）金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)臨床表現(xiàn)：起病急，病情重，進(jìn)展快；新生兒、嬰幼兒多見；上感、皮損為先驅(qū)；弛張高熱，全身中毒癥狀明顯；頻咳、喘憋、青紫、呻吟；易發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥；易引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶；易發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。

金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)體征出現(xiàn)早呼吸音低、散在中濕羅音惡化時出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、皮下氣腫體征可見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹新生兒體征可不典型X線表現(xiàn)：1、臨床癥狀和胸片所見不一致：病初，癥狀很嚴(yán)重，X線征象卻很少，僅表現(xiàn)肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)小片浸潤影；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)時，胸片卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大皰等。2、多變（快）：數(shù)小時內(nèi)，小片炎變可發(fā)展成膿腫。3、多形、多發(fā)：病程中，易發(fā)生小膿腫、膿氣胸、肺大泡；甚至并發(fā)縱膈積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜瘺。4、存在長：胸片病灶陰影持續(xù)時間一般較長，2月左右陰影仍不能完全消失。金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)輔助檢查：WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽性胸片革蘭氏陰性桿菌肺炎病原菌：流感嗜血桿菌和肺炎桿菌多見；

大腸桿菌和銅綠假單胞菌；病理改變：以肺內(nèi)實(shí)變、出血性壞死為主院內(nèi)感染多見，或有基礎(chǔ)疾病亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克X線表現(xiàn)多樣，常有膿腫病原：肺炎支原體流行病學(xué)：

學(xué)齡兒童、青年常見，嬰幼兒亦不少見，常年皆可發(fā)生，夏秋多見；占小兒肺炎的10-20%左右，流行年份可達(dá)30%

流行周期為4-6年。肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)發(fā)熱：熱型不定，熱程1-3周；咳嗽：突出癥狀，刺激性劇咳，似百日咳，持續(xù)時間長；粘痰、血痰、膿痰；可伴全身不適、乏力、頭痛、咽痛、肌肉酸痛肺部體征：不明顯，甚至全無；肺外表現(xiàn)：皮疹、血管栓塞、溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、肝炎、格林-巴利綜合征等；特點(diǎn)一：體征與劇咳及發(fā)熱等臨床癥狀不一致。肺炎支原體肺炎X線表現(xiàn)：1、支氣管肺炎：多為一側(cè)（80%），右肺中下多見2、間質(zhì)性肺炎3、均勻一致的片狀陰影（似大葉性肺炎改變）4、肺門陰影增濃上述改變相互轉(zhuǎn)化，有時一處消散，另一處又出現(xiàn)新的病變，所謂游走性浸潤特點(diǎn)二：體征輕而X線改變明顯。肺炎支原體肺炎肺炎衣原體肺炎人群：多見于學(xué)齡兒童臨床表現(xiàn)：無特異性，發(fā)病隱匿，體溫不高，初為上感癥狀，呼吸系統(tǒng)最多見癥狀是咳嗽，1-2周后咳嗽漸重，出現(xiàn)下呼吸道感染征象，咳嗽可持續(xù)1-2月或更長；體征：偶可聞及干濕啰音；X線：多為單側(cè)肺下葉浸潤，也可為廣泛單側(cè)或雙側(cè)病灶沙眼衣原體肺炎人群：主要見于嬰兒，多為1-3個月臨床表現(xiàn)：起病緩慢，多不發(fā)熱或僅有低熱，一般狀態(tài)良好可有鼻塞、流涕等上感癥狀，1/2患兒有結(jié)膜炎呼吸增快，具有特征性的陣發(fā)性不連貫咳嗽，一陣急促咳嗽后繼以一短促的吸氣，但無百日咳回聲陣咳可引起發(fā)紺和嘔吐體征：偶聞及干濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線：雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤，雙肺過度通氣病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV<2y咳嗽喘息中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、細(xì)濕羅音肺充氣過度白細(xì)胞不高、CRP正常adenovirus<2y高熱、中毒癥狀、喘憋出現(xiàn)晚、可有實(shí)變體征改變較早片狀陰影可正常Staphylococcal新生兒嬰幼兒高熱、中毒癥狀重、進(jìn)展迅速細(xì)濕羅音、皮膚紅色皮疹變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢白細(xì)胞及CRP明顯增高mycoplasmal>5y體溫高咳嗽重其他系統(tǒng)不明顯變化明顯且表現(xiàn)各異白細(xì)胞正常、CRP可增高不同病原體肺炎的特點(diǎn)治療方案？原則：改善通氣、控制炎癥、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療及護(hù)理抗感染治療對癥治療糖皮質(zhì)激素治療并發(fā)癥和并存癥治療其他治療:如生物制劑等

治療一般治療及護(hù)理室內(nèi)空氣流通（室溫18-20C°、濕度60%）營養(yǎng)豐富的飲食，必要時腸道外營養(yǎng)經(jīng)常變換體位適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充抗感染治療有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物或血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度輕癥患者口服抗菌藥物有效且安全，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物治療適宜劑量、合適療程重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥抗菌藥物治療原則抗菌藥物治療根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物肺炎鏈球菌：青霉素或阿莫西林/過敏者大環(huán)內(nèi)酯類耐藥頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素等金葡菌：苯唑西林或氯唑西林；耐藥萬古霉素或聯(lián)用利福平流感嗜血桿菌：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦大腸桿菌、肺炎克雷伯菌：不產(chǎn)ESBLs首選頭孢他啶、頭孢哌酮；產(chǎn)ESBLs首選亞胺培南、美羅培南銅綠假單胞菌：替卡西林/克拉維酸卡他莫拉菌：阿莫西林/克拉維酸肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療用藥時間？體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥；支原體肺炎至少2-3周;葡萄球菌肺炎在體溫正常后2-3周停藥，一般總療程≥6周抗生素序貫療法:指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2-3天抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗生素。其實(shí)質(zhì)是確保抗感染療效前提下同種抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。

抗感染治療1、氧療：指征：缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺動脈血氧分壓＜60mmHg鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩、頭罩、氧帳、鼻塞給氧對癥治療對癥治療2、氣道管理：保持呼吸道通暢，改善通氣功能：清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰氣道濕化霧化吸入氣管插管、機(jī)械通氣3、腹脹的治療：低鉀血癥者，補(bǔ)充鉀鹽。缺氧中毒性腸麻痹：禁食和胃腸減壓，可用酚妥拉明4、其他治療：

高熱者，退熱（物理降溫、藥物降溫）煩躁不安者，鎮(zhèn)靜劑止咳、化痰、平喘等對癥治療作用機(jī)制：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征：1.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭2.全身中毒癥狀明顯3.感染中毒性休克4.腦水腫5.胸腔短期較大量滲出短期使用：甲強(qiáng)龍1-2mg/（kg.d）、琥珀酸氫化可的松5-10mg/（kg.d）、地塞米松0.1-0.3mg/（kg.d

），療程3-5天糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜利尿:呋塞米、依他尼酸強(qiáng)心：地高辛、毛花苷丙血管活性藥物：酚妥拉明并發(fā)癥及并存癥的治療肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法：甘露醇改善通氣：必要時人工輔助通氣、間歇正壓通氣擴(kuò)血管藥物：酚妥拉明、654-2止痙:地西泮、人工冬眠糖皮質(zhì)激素的使用：地塞米松等。促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)：ATP、胞磷膽堿、維生素B1等并發(fā)癥及并存癥的治療SIADH的治療：原則：限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。血鈉120-130mmol/L：限制水的攝入量；血鈉＜120mmol/L：限水、補(bǔ)鈉。膿胸及膿氣胸：及時穿刺引流，必要時行胸腔閉式引流。并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良的治療并發(fā)癥及并存癥的治療生物制劑：重癥患兒給予血漿和丙種球蛋白胸部理療：促進(jìn)炎癥消散；胸腺肽：細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)抗生素作用；氧自由基清除劑：維生素C、維生素E等；其他是否需復(fù)查胸片？1．臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48—72h內(nèi)抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2．所有肺葉不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3．有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4．同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時應(yīng)有CT復(fù)查；5．間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。參考文獻(xiàn)王衛(wèi)平.兒科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）.中華兒科雜志，2013,51（10）：745-752.習(xí)題

小兒重癥肺炎發(fā)生心力衰竭的主要原因?yàn)椋ǎ〢.左心負(fù)擔(dān)過重B.心律紊亂C.肺動脈痙攣D.二氧化碳潴留E.肺循環(huán)速度加快

下列哪項(xiàng)符合病毒性肺炎的特點(diǎn)？（）A.病變累及肺實(shí)質(zhì)為主B.肺部羅音以小水泡音為主C.腺病毒、合胞病毒肺炎高熱可持續(xù)1～3周D.易并發(fā)膿胸和膿氣胸E.臨床多見咳喘或喘憋

下列哪項(xiàng)不是重癥肺炎應(yīng)用皮質(zhì)激素治療指征？（）A.喘憋和呼吸困難B.中毒性腦病腦水腫C.肺炎合并休克D.合并ARDSE.合并膿胸伴壓迫癥狀

小兒肺炎的停止用藥標(biāo)準(zhǔn)一般為（）A.癥狀體征消失后5-7天B.癥狀體征消失3天C.體溫正常后3天D.治療2周E.治療3～4周

男嬰，7個月。發(fā)熱5天伴咳嗽，近2天呼吸困難。體檢：體溫39.5℃，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，節(jié)律齊，兩肺聞及濕啰音，腹稍脹，肝肋下觸及邊。鼻洗液免疫熒光檢查考慮為腺病毒肺炎。下列哪一點(diǎn)不符合腺病毒肺炎？（）

A

本病多見于6個月-2歲小兒B

主要病理表現(xiàn)為支氣管和肺泡間質(zhì)炎C

起病急驟，體征較早出現(xiàn)D

除發(fā)熱及呼吸道癥狀，常有較明顯的全身癥狀E

本病可有胸膜炎，部分患兒可有支氣管擴(kuò)張，肺纖維化等后遺癥

男孩，2歲。高熱伴咳嗽6天，用青霉素3天，體溫仍高。今呼吸急促，煩躁不安，體檢：體溫39.5℃，呼吸65次/分，心率170次/分，氣管左移。X線胸片示兩肺有斑片狀，密度增深影，右肺液氣胸。最可能的診斷是()A支原體肺炎B腺病毒肺炎C真菌性肺炎D金黃色葡萄球菌肺炎E肺炎球菌肺炎

患兒，男，10歲，不規(guī)則發(fā)熱，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查體：一般情況可，體溫38℃，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。此患兒最可能的診斷是（)A支氣管炎B支氣管肺炎C大葉性肺炎D支原體性肺炎E腺病毒性肺炎男嬰，4個月，發(fā)熱、喘憋2天。體溫38℃，呼吸64次/分，心率165次/分，面色蒼白，煩躁，呻吟。雙肺可聞及大量哮鳴音，少量中小水泡音，肝肋下3cm，質(zhì)軟。胸片示雙肺透亮度增加，雙肺紋理增粗。最可能的診斷是（）A

呼吸道合胞病毒B

腺病毒C

副流感病毒D

鼻病毒E柯薩奇病毒女孩，6個月，突然出現(xiàn)極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體：呼吸69次/分，心率191次/分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，雙肺可聞及較密集的細(xì)濕性啰音，肝肋下3.5cm，中度硬。本例最可能的診斷是（）A

支氣管肺炎合并心肌炎B

支氣管肺炎合并中毒性腦病C

支氣管肺炎合并心力衰竭D

支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹E

支氣管肺炎合并DIC2歲女孩，發(fā)熱、咳嗽、氣促1周，查體：精神不振，面色蒼白，呼吸困難，皮膚可見蕁麻疹樣皮疹，雙肺可聞及細(xì)濕性啰音，X線檢查顯示：多發(fā)性小膿腫。易變，根據(jù)本例診斷最大可能性是（）A

革蘭氏陰性菌肺炎B

肺炎支原體肺炎C

腺病毒肺炎D

呼吸道合胞病毒肺炎E

葡萄球菌肺炎女孩，14個月，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下扣之發(fā)濁，聽診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X線片：左肺下可見大片狀陰影。白細(xì)胞5.3×109/L,淋巴77%，根據(jù)本例最可能的診斷是（）A

支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹B

革蘭陰性桿菌肺炎合并中毒性腸麻痹C

葡萄球菌肺炎合并中毒性腸麻痹D革蘭陰性桿菌肺炎合并心衰E

腺病毒肺炎合并中毒性腸麻痹病例

患兒，男性，8個月。一、接診時家長主訴發(fā)熱咳喘7天，加重伴呼吸困難2天。二、病史詢問（一）進(jìn)一步詢問內(nèi)容和目的（二）詢問結(jié)果（病史）

患兒于入院前7天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，伴流涕、咳嗽，為間斷性單聲咳嗽，自服感冒藥和退熱藥物治療，效果不好，咳嗽漸加重，咳劇時伴