棘手醫(yī)患問題處理與防范課件

棘手醫(yī)患問題劉鑫中國政法大學處理策略與糾紛防范技巧

棘手醫(yī)患問題處理與防范聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：電話：,58908141手機：傳真：公用郵箱：yiliao816@中國醫(yī)師協(xié)會：www.棘手醫(yī)患問題處理與防范論題棘手醫(yī)患問題概述有代表性的棘手問題醫(yī)鬧/患方非理性維權患者自殺患者在院內(nèi)猝死患者及其家屬在醫(yī)院內(nèi)摔傷患者未經(jīng)請假外出藥品不良反應與藥害事件棘手醫(yī)患問題處理與防范有代表性的棘手問題（續(xù)）醫(yī)療植入物故障惡意拖欠醫(yī)療費用拒不出院/患方惡意搶占病房醫(yī)療知情同意相關糾紛患者財物被盜病歷/可疑醫(yī)療物品封存醫(yī)療糾紛老帳新算/久拖未決參加醫(yī)療事故技術鑒定/司法鑒定注意事項不構成醫(yī)療事故患方仍可起訴棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題概述棘手醫(yī)患問題的概念、特點、表現(xiàn)形式概念在醫(yī)療機構發(fā)生的，或者與醫(yī)療機構的醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為相關的，醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員在防范上、處理上都極為困難的問題。特點法律復雜性道德復雜性經(jīng)濟復雜性社會復雜性棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題概述棘手醫(yī)患問題的發(fā)生的原因醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)的政策加劇醫(yī)患矛盾各種社會保障機制沒有建立立法、司法制度混亂鑒定體制也是重要原因棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題概述棘手醫(yī)患問題的處理原則提高醫(yī)護人員人文素質(zhì)的原則強化醫(yī)患溝通的原則加強道德、法律意識的原則實施現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的原則棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)鬧及患方非理性維權應對技巧醫(yī)鬧的概念醫(yī)鬧及患方非理性維權的表現(xiàn)形式醫(yī)鬧帶來的醫(yī)療糾紛處理的困惑醫(yī)鬧處理的原則和方法醫(yī)鬧的行政處理棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)鬧的概念醫(yī)鬧，既非法律術語，也非醫(yī)學名詞，而是今年媒體上出現(xiàn)的約定俗成的一個非正式概念。醫(yī)鬧，是指患方為了維護自己的“權益”，采用非法手段向醫(yī)療機構施加壓力，從而爭取糾紛解決的主動權的行為。醫(yī)鬧是與法制背道而馳的行為，是嚴重踐踏法律的行為。棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題處理與防范棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)鬧/患方非理性維權形式從參與醫(yī)鬧的人員來看患者及其家屬在醫(yī)療機構糾纏患者糾集親朋好友到醫(yī)療機構鬧事職業(yè)醫(yī)鬧者代表患方到醫(yī)院來鬧事從患方采取醫(yī)鬧的方式來看在醫(yī)療機構有關人員糾纏暴力干涉、騷擾醫(yī)療機構停尸鬧事棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)鬧帶來醫(yī)療糾紛處理的困惑看兩個案例案例1案例2困惑醫(yī)療機構如何應對和處理醫(yī)鬧以及患方非理性維權棘手醫(yī)患問題處理與防范案例1一名11個月大的肺炎患兒在廣州華僑醫(yī)院搶救無效死亡，患兒家屬、同鄉(xiāng)親友數(shù)十人到醫(yī)院拉橫幅、派傳單、圍堵醫(yī)務人員。一名年輕女醫(yī)生被撕下外套、裙子，一名副院長被圍堵26小時。棘手醫(yī)患問題處理與防范案例22006年5月18日，河南內(nèi)鄉(xiāng)張某因車禍致傷，被送入縣人民醫(yī)院治療5月29日凌晨死亡。家屬懷疑醫(yī)院耽誤了治療時機，向醫(yī)院索要40萬元賠償費，而院方只答應先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫(yī)鑒定出來后再說。5月31日上午，他們向院方發(fā)出警告：如果12點以前不給合理答復，就將棺材移到門診室大廳內(nèi)。5月31日下午1點多，隨身帶了兩個花圈、一副水晶棺，來找院領導“說事”。進醫(yī)院后，他們把花圈和棺材放在醫(yī)院門診部門口，并燃放了鞭炮。棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)鬧處理的原則和方法依法解決依法，依靠人民警察，必要時撥打110呼叫特例收集證據(jù)處理醫(yī)鬧的法律依據(jù)（詳見下一頁）棘手醫(yī)患問題處理與防范中華人民共和國治安管理處罰法第23條有下列行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款：（一）擾亂機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)、醫(yī)療、教學、科研不能正常進行，尚未造成嚴重損失的；棘手醫(yī)患問題處理與防范中華人民共和國治安管理處罰法第26條有下列行為之一的，處五日以上10日以下拘留，可以并處5百元以下罰款；情節(jié)較重的，處10日以上15日以下拘留，可以并處1千元以下罰款：結伙斗毆的；追逐、攔截他人的；強拿硬要或者任意損毀、占用公私財物的；其他尋釁滋事行為。

棘手醫(yī)患問題處理與防范中華人民共和國治安管理處罰法第65條有下列行為之一的，處五日以上十日以下拘留；情節(jié)嚴重的，處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款：（一）故意破壞、污損他人墳墓或者毀壞、丟棄他人尸骨、骨灰的；（二）在公共場所停放尸體或者因停放尸體影響他人正常生活、工作秩序，不聽勸阻的。棘手醫(yī)患問題處理與防范有理有據(jù)有節(jié)有理——正當防衛(wèi)有據(jù)——受到威脅，實施正當防衛(wèi)的證據(jù)有節(jié)——注意方式、方法，避免不良后果，正當防衛(wèi)也不能超出必要的限度棘手醫(yī)患問題處理與防范行政處理的嘗試醫(yī)鬧是患方權衡利益的結果，要想阻止醫(yī)鬧，必須要從利益權衡上做文章，使醫(yī)鬧無利可圖。由政府部門或者衛(wèi)生行政機關下文，限制醫(yī)療機構負責人的自行和解權限。棘手醫(yī)患問題處理與防范患者自殺棘手醫(yī)患問題處理與防范患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異?；颊邔膊≈委焼适判?、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人棘手醫(yī)患問題處理與防范一般自殺者，應當由誰來承擔法律責任自殺的主要責任應當由自己來承擔其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔他人的損害賠償責任例外，他人可能有救助的義務棘手醫(yī)患問題處理與防范患者自殺與醫(yī)療機構責任自殺的責任分析患者在醫(yī)療機構自殺，醫(yī)療機構承擔責任的前提患者在醫(yī)療機構自殺，醫(yī)療機構免責的條件棘手醫(yī)患問題處理與防范強化醫(yī)療機構的管理加強醫(yī)院后勤工作的管理，消除醫(yī)院管理范圍內(nèi)不安全隱患保衛(wèi)工作的管理，做好安全巡查落實院內(nèi)各環(huán)節(jié)崗位責任制棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者住院須知》完善《患者住院須知》文件的相關內(nèi)容，強調(diào)醫(yī)院對住院患者及其陪護家屬的要求，要求患者或其家屬簽署該文件，并留存?zhèn)洳椤！痘颊咦≡喉氈废嚓P內(nèi)容棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者陪護風險告知書》完善《患者陪護風險告知書》文件的相關內(nèi)容，完善醫(yī)院陪護管理制度，強調(diào)醫(yī)院對住院患者陪護家屬的要求，要求患者或其家屬簽署該文件，并留存?zhèn)洳??！痘颊吲阕o風險告知書》相關內(nèi)容棘手醫(yī)患問題處理與防范需要強調(diào)，在陪護問題上，如果患者家屬明確表態(tài)，患方因人手不夠或者經(jīng)濟上的原因，不設立陪護，并原因承擔由于沒有陪護造成患者的損害，責任自己承擔。醫(yī)療機構是否可以收入院？棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者自殺應急預案》預案主要內(nèi)容預案執(zhí)行程序預案參與人員預案的實施和監(jiān)督棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者自殺應急預案》內(nèi)容發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內(nèi)環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品，應當予以沒收；鎖好門窗，防治意外。棘手醫(yī)患問題處理與防范告知陪護家屬24小時監(jiān)護，不得離開。詳細交接班，密切注意患者心理變化，準確掌握患者的心理狀態(tài)。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護理，盡量減少不良因素對患者的影響。棘手醫(yī)患問題處理與防范發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場，判斷患者是否具有搶救價值，如有，應當立即就近搶救。保護現(xiàn)場，包括病室及自殺處。保護患者的遺物，在警察和家屬解除之前，其他人不得進入、接觸。通知醫(yī)務處或總值班，聽從安排和處理。做好家屬的安慰工作。棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者自殺應急預案》程序發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向家屬24小時監(jiān)護沒收危險物品密切觀察患者心理變化查找患者自殺原因詳細交接班報告護士長及主管醫(yī)師做好心理護理棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者自殺應急預案》程序立即通知醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者自殺保護現(xiàn)場及患者遺物通知醫(yī)務處及總值班立即搶救做好家屬安慰工作棘手醫(yī)患問題處理與防范其他措施落實護理級別管理，保障護理工作能夠按照醫(yī)囑中確定的護理級別實施護理工作值班護士堅守工作崗位，做好夜間巡查工作，如實填寫《病房夜間巡查記錄表》有關單位和人員做好夜間崗位巡視、檢查工作發(fā)生患者自殺或者摔傷事件，立即啟動應急預案，處置患者及現(xiàn)場，收集和保留證據(jù)棘手醫(yī)患問題處理與防范尸體解剖與患者死因爭議棘手醫(yī)患問題處理與防范尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關系至關重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關問題，法院往往認定由醫(yī)療機構擔責。棘手醫(yī)患問題處理與防范尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機構應當告知家屬進行尸體解剖。告知的內(nèi)容包括：法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內(nèi)容予以記錄棘手醫(yī)患問題處理與防范患者院內(nèi)死亡未行解剖，如何補救患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認可死因診斷強調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學性其他資料印證診斷，如病歷棘手醫(yī)患問題處理與防范患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復制件。棘手醫(yī)患問題處理與防范尸體解剖重要性的告知與記錄患者死亡時，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛，也未提出死因質(zhì)疑，但事后提出醫(yī)療糾紛?；颊咴卺t(yī)院外死亡的。醫(yī)療機構在鑒定中，應當提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導致鑒定陷入困難，難以進行。棘手醫(yī)患問題處理與防范病歷/可疑醫(yī)療物品封存棘手醫(yī)患問題處理與防范病歷和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄棘手醫(yī)患問題處理與防范封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷前，應當復印2份，盡可能封存復印件約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利逾期啟封病歷應有見證人并制作封存筆錄來不及補記搶救記錄的說明有關文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字棘手醫(yī)患問題處理與防范可疑醫(yī)療物品封存記錄

書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構，尤其是基層，更是如此。盡可能在現(xiàn)場盡快封存福建案例棘手醫(yī)患問題處理與防范封存袋的保管問題依照法律規(guī)定，應當由醫(yī)療機構保管患方要求保管的，可以交由患方保管，但是應當留存相關證據(jù)棘手醫(yī)患問題處理與防范封存袋及封存方法棘手醫(yī)患問題處理與防范患者及其家屬在醫(yī)院內(nèi)摔傷棘手醫(yī)患問題處理與防范患者醫(yī)療機構內(nèi)摔傷的原因醫(yī)療機構的原因路面濕滑路面不平或者有障礙物患方的原因患者行走不便疾病突然惡化患者意識不清，躁動陪護不到位棘手醫(yī)患問題處理與防范患者醫(yī)療機構內(nèi)摔傷與法律責任患者摔傷的責任分析患者在醫(yī)療機構摔傷，醫(yī)療機構承擔責任的前提患者在醫(yī)療機構摔傷，醫(yī)療機構免責的條件陪護人員在醫(yī)療機構內(nèi)摔傷探視的親朋好友在醫(yī)療機構內(nèi)摔傷例外情形其他無關人員進入醫(yī)療機構摔傷例外情形棘手醫(yī)患問題處理與防范患者摔傷的特例患者墜床家屬喂奶造成新生嬰兒摔傷棘手醫(yī)患問題處理與防范強化醫(yī)療機構的管理加強醫(yī)院后勤工作的管理，消除醫(yī)院管理范圍內(nèi)不安全隱患落實院內(nèi)各環(huán)節(jié)崗位責任制注意加強特殊患者的陪護安排和巡視棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者陪護風險告知書》完善《患者陪護風險告知書》文件的相關內(nèi)容，完善醫(yī)院陪護管理制度，強調(diào)醫(yī)院對住院患者陪護家屬的要求，要求患者或其家屬簽署該文件，并留存?zhèn)洳??！痘颊吲阕o風險告知書》相關內(nèi)容棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者摔傷應急預案》預案主要內(nèi)容預案執(zhí)行程序預案參與人員預案的實施和監(jiān)督棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者摔傷應急預案》內(nèi)容護理人員應當立即到患者身邊，檢查患者摔傷情況病通知醫(yī)生。醫(yī)生對患者檢查，判斷患者神志、受傷部位及傷情。對疑有骨折、肌肉韌帶損傷的患者，搬動時要注意保護，并請?？茣\、處對于摔傷頭部、出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況，應立即將患者抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意生命體征。受傷較輕的，可以攙扶或者用輪椅將化作潞河送回病床。棘手醫(yī)患問題處理與防范對摔傷局部的處理：有淤斑者局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.1％新吉爾滅清洗傷口后，無菌紗布包扎；出血較多則由外科醫(yī)生處理。加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。準確、及時書寫護理記錄，認真交班向患者了解當時摔倒時的情況，幫助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指導，提高患者的自我防范意識，盡可能避免再次摔傷。棘手醫(yī)患問題處理與防范注意調(diào)查了解情況和收集證據(jù)向醫(yī)療機構有關部門報告向有關知情人了解摔傷情況及摔傷具體經(jīng)過和有關人的議論發(fā)生患者摔傷事件，立即啟動應急預案，處置患者及現(xiàn)場，收集和保留證據(jù)，固定和保全證據(jù)棘手醫(yī)患問題處理與防范《患者摔傷應急預案》程序發(fā)現(xiàn)患者摔倒將患者抬至病床檢查患者摔傷情況密切觀察患者病情變化加強巡視、觀察效果及病情進行必要檢查報告立即主管醫(yī)師對癥處理棘手醫(yī)患問題處理與防范其他措施值班護士堅守工作崗位，做好夜間巡查工作，如實填寫《病房夜間巡查記錄表》有關單位和人員做好夜間崗位巡視、檢查工作棘手醫(yī)患問題處理與防范參加醫(yī)療事故技術鑒定/司法鑒定注意事項醫(yī)療事故技術鑒定的本質(zhì)醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的注意事項不利鑒定結論的應對策略棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療事故技術鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療事故技術鑒定案例某醫(yī)院收治一名左下肢脛腓骨雙骨折的病人，術前檢查心電圖提示T波異常，手術前患者摔倒在廁所，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)療事故技術鑒定結論，主要從病歷從發(fā)現(xiàn)3個問題：T波異常，醫(yī)院沒有相應的處置搶救中多巴胺用法不當搶救中心臟除顫器使用不當棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備專人負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓懂醫(yī)的律師參與最好棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療機構參加醫(yī)療事故技術鑒定的前期準備充分準備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的注意事項鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避棘手醫(yī)患問題處理與防范醫(yī)療機構在醫(yī)療事故技術鑒定會上的注意事項必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內(nèi)容棘手醫(yī)患問題處理與防范不利鑒定結論的應對策略對鑒定結論的審查要點最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第29條：審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內(nèi)容：（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；

（二）委托鑒定的材料；

（三）鑒