特重型開放性顱腦損傷病人護理查房

關于特重型開放性顱腦損傷病人護理查房定義開放性顱腦損傷是指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。硬腦膜是保護腦組織的一層堅韌的纖維屏障，硬腦膜是否破裂是區(qū)分顱腦損傷為閉合性或開放性的分界線。開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬腦膜完整者不能認為是開放性顱腦損傷。顱底骨折常引起骨折部硬腦膜撕裂、腦脊液漏或氣顱，故這類損傷屬開放性顱腦損傷。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病因1.鈍器傷

常見的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類損傷所造成的頭皮挫裂傷創(chuàng)緣不整，顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬腦膜常被骨折片刺破，腦組織挫裂傷面積較大，可伴有顱內(nèi)血腫及一定程度的腦對沖傷，常有異物、毛發(fā)、泥沙等污染創(chuàng)面，感染發(fā)生率高。2.銳器傷

常見的致傷物有刀、斧、匕首等。該類損傷所致的頭皮損傷創(chuàng)緣整齊，顱骨呈槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血，對沖性腦損傷少見。通常銳器傷污染較輕，顱內(nèi)異物亦少見，感染發(fā)生率較低。3.墜傷、跌傷

由于快速運動的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定物上所致。常引起頭皮裂傷，伴局限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，對沖性腦損傷較多見，顱內(nèi)出血及感染的機會也較多。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

開放性顱腦損傷的傷因暴力大小不一，產(chǎn)生損傷的程度與范圍不同，其臨床表現(xiàn)差別也較大。1.創(chuàng)面的表現(xiàn)

重者可見傷口裂開，顱骨碎裂外露，碎爛的腦組織、腦脊液外溢；輕者局部傷口可以很小，被頭發(fā)掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。檢查時應注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對留置在創(chuàng)口內(nèi)的致傷物不能輕易撥出，以免引起出血。2.全身癥狀

早期可出現(xiàn)休克及生命體征改變。休克的原因有：頭皮裂傷及顱內(nèi)大的動脈、靜脈破裂失血；開放性顱腦損傷腦組織、腦脊液外漏，顱內(nèi)壓增高不明顯，故顱內(nèi)壓增高引起的代償性全身血壓升高的改變減少；復合傷導致的其他臟器出血。常見的復合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦損傷嚴重，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復合傷。此外，開放性顱腦損傷可有低熱，而傷口或顱內(nèi)感染可引起高熱，腦膜刺激征陽性，可資鑒別。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.腦損害癥狀

開放性顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，但不如閉合性顱腦損傷嚴重。顱內(nèi)壓增高常不明顯，并發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦挫裂傷、腦水腫嚴重時，亦可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。腦重要功能區(qū)損害時可出現(xiàn)局灶癥狀；腦干或下丘腦等重要結構受損時臨床表現(xiàn)危重，預后不良。開放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較閉合性腦損傷高。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天檢查1.X線平片

可了解顱骨骨折范圍、凹陷深度、顱內(nèi)異物、骨碎片分布以及氣顱等情況。開放傷應作為常規(guī)檢查，包括正側位和凹陷區(qū)的切線位照片。2.CT檢查

可以明確腦損傷的部位和范圍，了解有無繼發(fā)顱內(nèi)血腫，并能對異物或骨片的位置、分布做出精確的定位。對后期的腦積水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價值。3.腰椎穿刺

目的在于了解顱內(nèi)有無感染及在顱內(nèi)有感染情況下經(jīng)鞘內(nèi)給予抗生素。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷

開放性顱腦損傷可以直接看到傷口，易于診斷，結合X線平片、CT掃描等可以了解腦損傷的情況及有無繼發(fā)性血腫、異物或感染灶。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療

開放性顱腦損傷的治療原則為對顱腦損傷的創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，變開放傷為閉合傷；再按閉合傷處理原則對腦挫裂傷、腦水腫及感染進行綜合治療。1.清創(chuàng)術①應盡量在傷后6h內(nèi)進行，在使用有效抗生素的情況下，可延長到傷后72h。病人若有休克，應首先加以糾正，小兒、老年人尤其要注意。清創(chuàng)應由淺入深，逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，小心摘除已松動的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。②對于因就診較晚或早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象的傷后4～6天的開放性顱腦損傷，不宜進行徹底清創(chuàng)，而應清潔創(chuàng)面、改善引流條件，選擇敏感抗生素抗感染；待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽生長良好，局部細菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性時，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療

留置引流2～3天，必要時引流時間可延長。對于感染已嚴重的7天以上的晚期創(chuàng)面，只能簡單擴創(chuàng)，以利引流，待感染

控制后進一步處理。2.腦損傷的治療

開放性顱腦損傷經(jīng)清創(chuàng)轉變?yōu)殚]合性顱腦損傷后，按閉合傷處理原則進行治療，包括防治腦水腫、抗感染、促進神經(jīng)功能康復等。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例簡介姓名：×××性別：男年齡：60歲床號：08床住院號:×××××入院時間：2014-09-20入院診斷：特重型開放性顱腦外傷，雙側額葉腦挫傷伴出血主訴：頭部外傷后出血、疼痛一小時第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天簡要病史患者男，60歲，因“在船上被機器砸傷額部，當即出現(xiàn)短暫昏迷，醒后感頭痛頭昏明顯，頭部大量出血，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物”于2014-09-20入院，入院時神志尚清，煩躁，查體欠配合，T:36.5P:61次/分R:20次/分BP:138/74mmHgGCS評分12分，頭顱大小形態(tài)正常，額部見長約12cm的不規(guī)則傷口，腦組織部分外露，出血明顯，雙側瞳孔不等大等圓，左側瞳孔直徑3.0mm，右側瞳孔直徑2.5mm，對光反射均靈敏，鼻腔無血性液體，鼻中隔居中，口唇無紫紺，頸軟，入院當天定于14時在全麻下行“開顱血腫+挫傷灶清除+去骨瓣減壓術”，21:45術后返房患者處于全麻未醒，頭部引流管引出血性液體，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸、右腹股溝深靜脈置管、留置導尿管固定通暢，予抗感染、制酸、止血等治療?，F(xiàn)患者神智清楚，對答切題，生命體征平穩(wěn)，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，GCS評分13分。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

觀察要點1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天飲食睡眠與排泄飲食：以鼻飼流質(zhì)為主睡眠：無法評估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1清理呼吸道無效2體溫升高3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4皮膚完整性受損5意識障礙6自理缺陷7潛在的并發(fā)癥（腦疝、癲癇）第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天清理呼吸道無效相關因素：

1因意識障礙而不能自行排痰。

2臥床使痰液淤積。主要表現(xiàn)：1.兩肺聞及較多痰鳴音2.意識障礙不能自行排痰第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：

1保持病室清潔、整齊。定時開窗通風，避免空氣干燥。2密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。3監(jiān)測體溫每4小時1次。

4保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。

第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：

①翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

②吸痰前提高氧流量，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

③痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入每4-8小時1次。

④給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱相關因素：

與開放性外傷及手術有關

主要表現(xiàn)：

發(fā)熱，體溫39℃左右。

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1監(jiān)測病人體溫，每4小時1次。

2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。

（3）降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。

（4）冰毯持續(xù)降溫。

(5).加強口腔護理及皮膚護理，及時翻身。(6).必要時遵醫(yī)囑對癥處理

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.降溫過程中應注意：

①乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。

②醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。

③熱水袋、冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防燙傷、凍傷。④隨時更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?/p>

護理措施：第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關因素：

1因意識障礙或吞咽障礙而不能進食。

2消化道出血。

3高熱，代謝增加。

4機體修復，需要量增加。

主要表現(xiàn)：

持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃，消化道出血。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質(zhì)。

2病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。

3保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑等。

第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天皮膚完整性受損

相關因素：

1病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓。

2全身營養(yǎng)不良。

3微循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。4體溫過高。主要表現(xiàn)：

1意識障礙。

2受壓部位皮膚水腫、瘀血。

第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊體位墊，經(jīng)常按摩受壓部位。3及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓。

第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：5病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天意識障礙相關因素：

1腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害。

2腦缺氧致腦細胞代謝障礙。

3顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。

主要表現(xiàn)：

顱腦外傷

第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1監(jiān)測神志，瞳孔呼吸變化1小時1次。2保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。3保持呼吸道通暢。4預防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5做好生活護理。

第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天自理缺陷相關因素：

意識障礙。

主要表現(xiàn)：

1病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2病人不能完成翻身動作。

第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。

第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：4隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢5意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血相關因素：

1顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。

2術中止血不夠徹底。

3凝血功能障礙。

主要表現(xiàn)：

1意識改變。病人處昏迷狀態(tài)。

2一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側瞳孔散大，對光反射消失。

3高熱，抽搐，生命體征紊亂等。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。

2避免顱內(nèi)壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物。

（2）翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。

（3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。

（4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。

（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。

（6）控制或減少癲癇發(fā)作。

（7）正確護理各種引流管。

第32頁,共36頁，2024