護(hù)理文書書寫存在的問題

關(guān)于護(hù)理文書書寫存在的問題案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。

第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例2

2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例3

2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例62000年4月21日，大阪國立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例72000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有一個名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，當(dāng)時立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例82000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時死亡。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件記錄存在的共性問題（一）

主觀臆造1、護(hù)士短缺，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫好。②為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄。③手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房。

把未親眼所見的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上，這難免使人對記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件記錄存在的共性問題（二）

記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照囑執(zhí)行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時間與護(hù)理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不致。

③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件記錄存在的共性問題（三）

記錄涂改書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無法辨認(rèn)尤以簽名突出病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價值在舉證倒置中存在舉證不力的風(fēng)險第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體溫單記錄中存在的問題

病人外出，拒測體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單記錄中存在的問題（一）

醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實(shí)際執(zhí)行時間不符。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。漏執(zhí)行醫(yī)囑。

潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責(zé)任第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑單記錄中存在的問題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全部代簽名。

例：某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí)第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時準(zhǔn)確。礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。出現(xiàn)糾紛護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（三）第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

對主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書寫為“患者精神異常”。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測量數(shù)值。③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。

患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（一）第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

抄襲醫(yī)師的病程記錄擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如：護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”。

對護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（二）第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性對動態(tài)的病情變化不能及時、準(zhǔn)確描述。如：術(shù)后引流量總結(jié)時為100ml，護(hù)理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時引流，什么性狀無記錄。記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（三）第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

記錄忽視整體評估

護(hù)理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對患者的整體評估。如:

一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”

絕對臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。護(hù)理記錄單書寫中存在的問（四）第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測的情況，如病人對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評價。對瓶內(nèi)異物的爭議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正常現(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對實(shí)物現(xiàn)場封存，如實(shí)記錄。病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（五）第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

存在問題的護(hù)理文書總體法律評價好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

遵循書寫原則加強(qiáng)責(zé)任心避免書寫隱患第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度四看：（1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無誤，有無遺漏；（2）看病室報告；全日病人流動情況，醫(yī)療處理及護(hù)理措施是否記錄正確，有無遺漏：（3）看體溫本；是否按規(guī)定測量體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者；（4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否準(zhǔn)確，有無遺漏或錯誤。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

交接班時心中有病人－強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞用耳聽用手摸用嘴問第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時處理。（2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手術(shù)室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術(shù)窗口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時、齊全。一巡視：對重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床頭交班。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無誤五必須：（1）字跡必須清楚規(guī)范；（2）床號和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時間及用法必須明白；（5）執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫醫(yī)囑無帶教護(hù)師簽名視為無效。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四做到：（1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時，應(yīng)做到聽、問、看、補(bǔ)（聽清醫(yī)囑，看清藥名，及時補(bǔ)記并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑)；（2）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明執(zhí)行時間，以免重復(fù)給藥；（3）各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對，接班后查，本班隨時查，交班前查；（4）對手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情況，應(yīng)做到及時注銷各種單據(jù)。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兩人核對：（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄必須由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)第二個人核對后方可執(zhí)行；（2）每一項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對簽名后生效，實(shí)習(xí)護(hù)士不可獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。3.三查七對

三查：服藥、注射與各種治療前、中、后各查對一次。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.醫(yī)護(hù)人員對本科常用藥物要做到五了解（1）了解藥物性質(zhì)；（2）了解主要作用（3）了解常用劑量（4）了解不良反應(yīng)及中毒癥狀（5）了解中毒解救方法第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規(guī)程2、不可存有絲毫的僥幸心理3、不可忽視每一查每一對，三查七