新生兒護(hù)理查房新

關(guān)于新生兒護(hù)理查房新查房目的１了解NRDS的相關(guān)知識(shí)32

發(fā)現(xiàn)患兒現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題針對(duì)護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施4提高護(hù)理質(zhì)量第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人簡(jiǎn)介N16床，譚雄芳之男(甲)，住院號(hào):201603736于2016-3-4

14:00入科，現(xiàn)住院25天主訴：因“早產(chǎn)后11分鐘，氣促、呻吟1分鐘”入院。第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天患兒系G2P2，胎齡26+5周，雙胎之大，順產(chǎn)，出生體重900g，羊水0度，200ml，胎盤(pán)臍帶正常，有胎膜早破8小時(shí)19分鐘。其母孕期合并GDM，飲食控制，產(chǎn)前有低熱，體溫波動(dòng)在37.1-37.4℃，產(chǎn)前予磺芐西林抗感染半天，未使用地塞米松促胎肺成熟。否認(rèn)其他病史。生后Apgar評(píng)分：9（膚色1分）-10-10分?；純喝朐呵?分鐘，即生后10分鐘出現(xiàn)氣促、呻吟，伴面色發(fā)紺，有進(jìn)行性呼吸困難，急診送入我科。入室查體：氣促，唇周發(fā)紺，有呻吟、吸氣性三凹征，HR154次/分，R：58次/分SPO285%（大氣）。雙肺呼吸音降低，腸鳴音減弱,0-1次/分，四肢肌張力低，肢端欠暖和，CRT<3秒，股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，原始反射減弱。病史介紹第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天55/30(38)/mmHg

生命體征體溫35.2℃

心率154次/分呼吸58次/分血壓第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院診斷1.呼吸困難原因待查：1）新生兒呼吸窘迫綜合征？2）新生兒肺炎？3）先天性心臟??？4）氣胸？膈疝？2.早產(chǎn)兒（26+5周）3.超低出生體重兒4.新生兒感染？5.早產(chǎn)兒腦??？6.雙胎之大第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前診斷1.新生兒呼吸窘迫綜合征(III期)2.新生兒肺炎3.早產(chǎn)兒（26+5周）4.超低出生體重兒5.II型呼吸衰竭6.代謝性酸中毒7.房間隔缺損8.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9.房間隔卵圓孔未閉10.肺動(dòng)脈高壓11.早產(chǎn)兒腦??？12.低蛋白血癥13.腎功能異常14.低鈣血癥15.呼吸性堿中毒16.ABO溶血第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院病情及治療介紹3-414：00入院時(shí)有氣促，大氣吸入下SPO285%，R:58次/分，于14：05行CPAP輔助通氣治療，F(xiàn)I0230%，PEEP5cmH2O，SPO290-94%，R:50-60次/分，同時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓。床旁胸片提示:雙肺透光度降低，呈毛玻璃狀，其內(nèi)隱約可見(jiàn)充氣支氣管影，考慮NRDS（III期）。急診床旁心臟彩超：房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，房間隔卵圓孔未閉，三尖瓣、二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈高壓（輕度）。16：00予PS（固爾蘇）200mg氣管內(nèi)注入。同時(shí)應(yīng)用咖啡因興奮呼吸中樞治療至今，抗感染：青霉素使用8天，頭孢他啶使用11天3-5

患兒持續(xù)CPAP輔助通氣下，F(xiàn)iO2下降至21%，PEEP4cmH2O，反應(yīng)可，無(wú)氣促發(fā)紺、呼吸暫停，無(wú)激惹、抽搐。呼吸45-55次/分，SPO290-95%，四肢肌張力稍低，肢端暖和。原始反射減弱。3-59：00皮膚出現(xiàn)黃染，予蘭光治療，共光療5次（3-5、3-6、3-7、3-8、3-11）第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-515：00

行PICC置管術(shù)，3-21拔管，共留置16天，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)無(wú)菌3-5查血結(jié)果示腎功：尿素氮:9.7mmol/L，偏高，示腎功能損害，電解質(zhì)：鈣:1.74mmol/L，示低鈣血癥，予靜脈補(bǔ)鈣，連續(xù)應(yīng)用12天予糾正3-517：00開(kāi)奶0.5ml水解奶N(yùn)GQ8h，逐漸改為Q4h、Q3h、Q2h微量喂養(yǎng)

管飼，3-15改為NG泵入，無(wú)潴留。3-710：34入多功能暖箱患兒分別于3-89：50、13:00各出現(xiàn)呼吸暫停1次，伴面色發(fā)紺，心率下降至90-100次/分，SpO2下降至70-75%，唇周發(fā)紺，呼吸暫停，四肢肌張力偏低，立即予托背刺激處理后，患兒面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，心率上升至120-140次/分，SpO2上升至90%以上,繼續(xù)CPAP通氣。3-916：42加入紐曼斯防止喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生?，F(xiàn)肺部炎癥有加重，加用氨溴索、普米克+萬(wàn)托林霧化吸入治療3-109：00停CPAP改為HHHFNC，F(xiàn)iO221-25%，F(xiàn)low3L/min，R45-55次/分，SPO290%-94%。3-10至12號(hào)及3-17至19號(hào)應(yīng)用布洛芬兩個(gè)療程關(guān)閉PDA。

第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天3-1116:10停吸氧，大氣下無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，無(wú)發(fā)紺、呼吸暫停。3-1418:04

患兒大氣下呼吸減慢較前頻繁，SpO2波動(dòng)至75-80%，予加用HHHFNC,FiO221-25%，F(xiàn)LOW3L/min，SPO288-95%，偶有波動(dòng)。3-1423:05出現(xiàn)嘔吐奶汁，呼吸暫停，發(fā)紺，心率60-80次/分，SpO2降至65%，口腔見(jiàn)較多奶汁，四肢肌張力低，CRT3秒，大動(dòng)脈搏動(dòng)弱，清理呼吸道，禁食1次，胃腸減壓，面罩加壓給氧（FIO235%），胸外心臟按壓，約90秒后，患兒自主呼吸恢復(fù)，膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，常壓給氧下血氧飽和度升至95%，心率138次/分，繼續(xù)HHHFNC，F(xiàn)iO221-25%，F(xiàn)LOW3L/min。3-15予泵奶喂養(yǎng)，注意體位，防止奶汁反流致呼吸暫停等發(fā)生。3-1920:17停HHHFNC改為HHFNC，F(xiàn)iO221%-25%，F(xiàn)LOW2L/min，SPO290-94%，SPO2仍有波動(dòng)3-21

奶量泵入可完成，偶有輕度反流，在HHFNC吸氧下，F(xiàn)iO221%，F(xiàn)LOW1-2L/min

第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3-22加溫濕化鼻導(dǎo)管吸氧下，F(xiàn)iO225%，F(xiàn)LOW1-2L/min，SPO289-94%，偶有波動(dòng)予刺激后好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)輕度吸氣性肋緣下凹。3-25患兒于17：20泵奶結(jié)束時(shí)出現(xiàn)明顯奶汁反流，伴面色發(fā)紺，SpO2下降至60%，心率下降至70次/分，呼吸微弱，10次/分。精神反應(yīng)差，四肢肌張力減低，原始反射減弱。立即予清理呼吸道，從口咽部吸出約1.5ml奶汁及0.8ml白色粘液，并予皮囊正壓給氧（FiO240%），后面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，SpO2漸上升至90%以上，心率上升至110次/分以上，呼吸50-55次/分，四肢肌張力正常。19：00禁食。3-25

于18：00及19：25再次出現(xiàn)呼吸減慢，呼吸微弱，伴面色發(fā)紺，SpO2下降至65-70%，心率下降至80-95次/分，精神反應(yīng)差，四肢肌張力減低，原始反射減弱。立即予輻射臺(tái)保暖，托背刺激，清理呼吸道，從口咽部吸出約0.5ml白色粘液，未好轉(zhuǎn)，患兒心率逐漸下降至60次/分，予皮囊正壓給氧（FiO240%）及胸外按壓，急查血?dú)夥治觯簆H7.24，pCO236.6mmHg，pO279.6mmHg，HCO316.2mmol/L，BE-10.3mmol/L，GLU10mmol/L，LAC12.4mmol/L，HCT25.1%，Na121mmol/L，cl-88mmol/L第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

提示代謝性酸中毒、高乳酸血癥、應(yīng)激性高血糖、低氯、低鈉血癥，予以補(bǔ)堿，換用1/2張靜脈營(yíng)養(yǎng)液。查血示：Hb:83g/L，PCT:0.12ng/mL，感染指標(biāo)正常，提示貧血。予紅細(xì)胞懸液ml輸血，呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV模式。禁食中。

3-25

患兒氧飽和度波動(dòng)，對(duì)氧需求增加，于21：35上調(diào)參數(shù)至FiO250%，PIP/PEEP18/5cmH2O，立即復(fù)查血?dú)夥治觯崾綜O2潴留明顯，予以換用高頻通氣。40分鐘后復(fù)查血?dú)猓篜CO2較前明顯降低，再次換用常頻通氣。經(jīng)上述搶救治療后，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸機(jī)輔助通氣下安靜，無(wú)人機(jī)對(duì)抗，參數(shù)FiO2

35%，多巴胺應(yīng)用下末梢循環(huán)好

3-2611：30停用多巴胺，呼吸機(jī)應(yīng)用下，F(xiàn)iO2

25-30%，SPO288%-94%，偶爾有波動(dòng)，無(wú)呼吸暫停。13：00予母乳開(kāi)奶

3-279：30

撤機(jī)，予HHHFNC，F(xiàn)iO2

25-30%，F(xiàn)LOW3L/min，SPO288%-94%，偶爾呼吸減慢SPO2波動(dòng)需刺激后恢復(fù)，無(wú)明顯呼吸暫停及奶汁返流，口腔內(nèi)分泌物稍多。第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要治療措施糾正酸堿平衡：碳酸氫鈉抗感染：頭孢他啶+青霉素呼吸道管理：保持呼吸道通暢，吸痰，霧化呼吸支持：CPAP、HHHFNC、HHFNC、呼吸機(jī)大劑量沐舒坦靜滴，PS應(yīng)用，霧化防止出血：維生素K1支持治療：靜脈營(yíng)養(yǎng)改善微循環(huán)：多巴胺糾正貧血：輸血第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1.不能維持自主呼吸

與缺乏PS導(dǎo)致肺不張、呼吸困難有關(guān)2.低效性呼吸型態(tài)

與呼吸中樞、肺發(fā)育不成熟有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)4.電解質(zhì)紊亂

與內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)

與免疫功能低下有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒皮膚薄、抵抗力差、有關(guān)7.

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效

與患兒家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及不確定預(yù)后有關(guān)8.

潛在并發(fā)癥

顱內(nèi)出血第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1、不能維持自主呼吸與缺乏PS導(dǎo)致肺不張、呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間呼吸平穩(wěn)。護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒停用CPAP、呼吸機(jī)后，改加溫濕化鼻導(dǎo)管吸氧，偶有自主呼吸減慢1.遵醫(yī)囑應(yīng)用改善呼吸藥物，如：PS、沐舒坦、普米克+萬(wàn)托林霧化、枸櫞酸咖啡因2.遵醫(yī)囑予CPAP及呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)SPO2適時(shí)調(diào)整參數(shù)，予氣道濕化、翻身、拍背、吸痰等3.嚴(yán)密觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率、深淺度的變化，監(jiān)測(cè)生命體征，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄四肢肌張力、神志、24小時(shí)出入量，觀察用藥后反應(yīng)第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P2、低效性呼吸型態(tài)

與呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒呼吸平穩(wěn)，或發(fā)生呼吸暫停能得到有效處理護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度基本滿意，呼吸暫停次數(shù)較前減少1.注意體位：取頭高腳底斜坡臥位，肩部墊高2～3cm2.遵醫(yī)囑氧療，監(jiān)測(cè)吸氧濃度和血氧飽和度，適時(shí)下調(diào)氧濃度3.遵醫(yī)囑予沐舒坦、普米克+萬(wàn)托林霧化4.呼吸暫停時(shí)及時(shí)給予刺激或面罩加壓給氧等處理第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間能夠得到充足的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施：１、遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充能量２、評(píng)估患兒消化道情況，及時(shí)開(kāi)奶３、腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)４、遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露灌腸，保持排便正常5.監(jiān)測(cè)體重護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院10天恢復(fù)出生體重，喂養(yǎng)耐受第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P4、電解質(zhì)紊亂與內(nèi)環(huán)境失衡有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定護(hù)理措施：

護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒低鈣血癥、低蛋白血癥得以糾正，酸堿平衡1.及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，維持血糖、電解質(zhì)正常2.遵醫(yī)囑復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)3.合理靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充電解質(zhì)，確保及時(shí)準(zhǔn)確輸入，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量4.保持大便通暢，遵醫(yī)囑腹部按摩幫助排便5、認(rèn)真查對(duì)，輸血后觀察及記錄有無(wú)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生處理，及時(shí)復(fù)查第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P5、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生感染，或發(fā)生感染能得到及時(shí)處理護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生感染

1.嚴(yán)格執(zhí)行NICU消毒隔離制度,嚴(yán)格手衛(wèi)生，暖箱嚴(yán)格清潔消毒。2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰護(hù)理戴無(wú)菌手套，避免氣管導(dǎo)管與口鼻混吸，及時(shí)傾倒管路里的冷凝水，濕化罐內(nèi)添加滅菌注射用水3、觀察痰液的性狀／量，定時(shí)翻身、拍背、霧化吸痰，遵醫(yī)囑及時(shí)采集痰標(biāo)本送檢。4.包被消毒后使用5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔、臍部和臀部護(hù)理6、留置針及胃管定期更換，減少侵入性操作。7.遵醫(yī)囑合理使用抗生素8.密切觀察患兒情況：精神狀態(tài)、生命體征、消化情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒皮膚薄、抵抗力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間皮膚無(wú)破損1.保持床單位整潔、平整、干燥，妥善放置各類導(dǎo)聯(lián)線2.盡量減少電極片使用，采用柔軟指脈氧監(jiān)測(cè)，及時(shí)更換探頭，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫3.盡量減少侵入性操作，穿刺后有效止血，避免血腫4.盡量減少膠布、貼膜等使用，撕揭膠布時(shí)動(dòng)作輕、慢，用力方向正確（留尿標(biāo)本時(shí)膠布不宜過(guò)長(zhǎng)）5.使用CPAP時(shí)保護(hù)鼻部皮膚，留置針處壓瘡的預(yù)防6.做好基礎(chǔ)護(hù)理：如臀部、臍部、口腔護(hù)理第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P7、家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與患兒家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及不確定預(yù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒家屬能說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí)，知曉疾病轉(zhuǎn)歸護(hù)理措施：

護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒家屬能說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療1.向家屬講解早產(chǎn)相關(guān)知識(shí)和轉(zhuǎn)歸2.安慰鼓勵(lì)家屬，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心3.幫助其與同病種患兒家屬取得聯(lián)系，相互支持相互鼓勵(lì)第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P8、潛在并發(fā)癥

顱內(nèi)出血護(hù)理目標(biāo)：

患兒發(fā)生顱內(nèi)出血能得到及時(shí)處理護(hù)理措施：

護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒肌張力正常，無(wú)激惹抽搐1.保持環(huán)境安靜、操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔2.遵醫(yī)囑予止血藥物：3.密切觀察顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：囟門(mén)、神志、瞳孔、肌張力及抽搐等癥狀第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天NRDS概念1234治療及護(hù)理5診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)：又稱新生兒肺透明膜病，系因肺表面活性物質(zhì)（PS）不足以及胸廓發(fā)育不成熟導(dǎo)致，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，也可能見(jiàn)于多臺(tái)妊娠、糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)后、窒息等。第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

1.有早產(chǎn)、母親糖尿病或剖宮產(chǎn)史；2.生后2-6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征進(jìn)行性加重；3.泡沫試驗(yàn)陰性；4.X線早期兩肺細(xì)小顆粒陰影，最后不透亮、變白、有黑色支氣管充氣征。生后12小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，不考慮本病第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12hrs內(nèi))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、羊水泡沫震蕩試驗(yàn)（陰性）2、胃液振蕩試驗(yàn)3、羊水磷脂酰甘油（PG）測(cè)定：出生后咽部或氣管吸出物作PG測(cè)定能早期提示發(fā)病可能。4、血液檢查：血?dú)鈖H值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）呼吸機(jī)機(jī)械通氣PS替代療法保暖保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療治療第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察要點(diǎn)

１、生命體征，尤其是呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、面色，血氧飽和度的觀察３、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察４、氧療效果的觀察５、雙肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否對(duì)稱６、痰液的顏色、性狀、量７、口腔黏膜情況8、出入液體量9、輸液速度10、胃腸道癥狀11、皮膚情況12、末梢循環(huán)13、各種管路的觀察14、心音是否有力15、血糖的情況16、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況17、各種異常化驗(yàn)指標(biāo)18、皮膚黏膜黃染的消退情況第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1.氣體交換受損與缺乏ＰＳ，肺泡萎陷，肺透明膜形成有關(guān)I.１、及時(shí)清除口／鼻／咽部分泌物，保持呼吸道通暢２、遵醫(yī)囑補(bǔ)充外源性ＰＳ物質(zhì)，用后6小時(shí)內(nèi)禁止吸痰３、遵醫(yī)囑機(jī)械通氣，保持管路通暢4、觀察患兒面色，膚色，甲床顏色O.護(hù)理目標(biāo)：患兒氣促，發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)護(hù)理問(wèn)題第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天P2.自主呼吸受損與ＰＳ缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān)I.１、嚴(yán)密觀察患兒呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日通風(fēng)換氣２次，每次２０－３０分鐘，