新生兒心力衰竭新

關于新生兒心力衰竭新新生兒心力衰竭（以下簡稱心衰）是新生兒常見的危重急癥之一。特點：臨床表現不典型，易與原發(fā)病的表現混淆與年長兒的表現也有很大不同。病情變化快，死亡率高。必須提高對此病的認識和警惕，早期診斷和治療。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一、新生兒心力衰竭的定義

第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現的一系列病理狀態(tài)。第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、新生兒心力衰竭的病因

第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1．新生兒心肌結構未發(fā)育成熟心肌肌節(jié)數少，肌細胞較細，收縮力弱，代償能力差。第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．新生兒心肌中交感神經未發(fā)育成熟心肌中交感神經纖維少，正腎上腺素在心肌內儲存少，因此，周圍小動脈收縮不明顯，易發(fā)生低血壓。第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3．生后心排血量增加，左室壓力和容量負荷均增加。但新生兒心肌儲備力低，代償能力不足，易致心衰。

第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4．動脈導管重新開放新生兒早期常處于低氧狀態(tài)下（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）低氧使動脈導管可重新開放，使血液左向右分流，增加心臟負擔，導致心衰。第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天5．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。影響心臟的收縮功能，也是引起心衰的重要因素第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）新生兒心力衰竭的

病因第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1．

心臟血管疾病1）前負荷增加：前負荷即心臟在收縮之前所面臨的負荷，又稱容量負荷。前負荷增加可見于：左向右分流性先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等。二尖瓣、三尖瓣返流。醫(yī)源性輸血，輸液過多。第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2）后負荷增加后負荷即心室肌開始收縮后才遇到的負荷，又稱壓力負荷。使后負荷增加的疾病見于：先天性心臟病主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈狹窄及肺動脈高壓等。第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3）心肌收縮力減弱心肌本身的收縮力減弱。影響心肌收縮力的疾病有心肌炎、心肌病、心內膜彈力纖維增生癥等。第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4）嚴重心律紊亂心率過快、過慢都可影響心室充盈，影響心排血量。過快：陣發(fā)性室上性及室性心動過速、心房撲動、心房顫動

過慢：嚴重房室傳導阻滯等。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．

非心臟血管疾病

1）新生兒窒息引起心肌缺血缺氧可導致心內膜下心肌壞死，是新生兒心力衰竭的重要原因。第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2）呼吸道疾病新生兒肺透明膜病、肺不張、肺出血等

3）感染性疾病敗血癥、肺炎等因缺氧和感染影響心肌收縮力而引起新生兒心力衰竭。第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4）嚴重貧血如RH血型不合引起的溶血，或大量的胎兒－胎盤輸血或雙胎間輸血等引起嚴重貧血。增加心臟負擔，引起新生兒心力衰竭。第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）日齡大小與心力衰竭原因的關系不同日齡的常見病因：1．生后立即或數小時內新生兒嚴重窒息缺氧缺血導致心肌損害：心內膜下心肌、乳頭肌壞死及急性二尖瓣及三尖瓣關閉不全，引起心力衰竭甚至死亡。第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．出生～2周先天性心臟病中左心發(fā)育不良綜合癥、右心發(fā)育不良綜合癥、主動脈縮窄、大動脈轉位（TGA）、完全性肺靜脈異位回流等。新生兒心肌炎，嚴重心律紊亂。，新生兒嚴重呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ窝?、肺出血、MAS、RDS等），新生兒持續(xù)肺動脈高壓。新生兒嚴重貧血。第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3．2周～1個月：先天性心臟病中有大量左向右分流的室間隔缺損、動脈導管未閉、房室通道等。心肌炎，嚴重心律紊亂，敗血癥，新生兒肺炎等。第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四．新生兒心力衰竭的臨床表現

第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現全心衰竭。主要臨床表現有：（一）心功能減退的表現1．心臟擴大：是心臟泵血功能的代償機制，心臟可表現擴大或肥厚，(主要靠胸部X線、超聲心動圖診斷)。如超過代償能力，衰竭。第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．心率增快：也是一種代償機制，安靜時心率持續(xù)>160次/分，如過快，反而使心室舒張充盈減少，故起代償是有限的。晚期心力衰竭可表現心動過緩，心率<100次/分。第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3．

奔馬律：三音心律，增強的第三心音，說明心功能受損。心力衰竭控制，奔馬律即消失。第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4．

喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒易疲勞，多有吸允無力、拒奶及喂哺困難。由于心功能受損時兒茶酚胺分泌增多，患兒出汗較多，尤其是吃奶后睡眠時明顯。第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）肺循環(huán)淤血的表現（左心衰竭）

呼吸急促：呼吸急促、費力，安靜時呼吸頻率>60次/分，病情重時可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。吃奶、平臥可使呼吸困難加重，直抱或臥肩可減輕。

第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肺部羅音：肺淤血、支氣管粘膜水腫時出現干羅音，在新生兒聞及濕性羅音較少，一旦出現表明心衰嚴重。第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

（三）體循環(huán)淤血的表現（右心衰竭）1．肝臟腫大：為靜脈淤血最早最常見的體征在右肋緣下≥3cm，以腋前線最明顯?？稍诙唐趦冗M行性增大，心力衰竭控制后縮小。第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．頸靜脈怒張：新生兒頸短、胖不易望診，可將小兒抱起，觀察頸部淺靜脈是否擴張或頭皮靜脈擴張（不哭時）。第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3.水腫：可不明顯，有時可見眼瞼及脛骨、骶骨處輕度水腫。或可表現為短期內體重驟增，第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿5.腸道淤血致食欲不振。第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天其他檢查近年來提出一些小兒心力衰竭的新的檢測手段，如心功能檢查（超聲心動圖：射血分數EF、心肌工作指數Tei指數），血漿腦利納肽等，在新生兒的應用尚無經驗。

第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五．新生兒心力衰竭診斷標準1993年全國新生兒學術會議制定的心衰診斷標準第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1．可能引起心衰的病因存在。2．提示心力衰竭：①心動過速＞160次/分；②呼吸急促＞60次/分；③心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）；④肺部有干、濕羅音，輕度肺水腫。第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3．確診心力衰竭：①肝臟腫大≥3cm，短期內進行性增大，治療后縮小，為右心衰竭的主要特征；②奔馬律；③明顯肺水腫，為急性左心衰竭的表現。第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4.具備以下條件者確診心力衰竭：1項+2項中4條，多為左心衰竭的早期表現；1項+2項中3條+3項中1條。2項中4條+3項中任何1條；2項中2條+3項2條；第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天5．

重癥或晚期心力衰竭出現周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、脈弱、心率慢、肢端紫紺、呻吟等。第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1992年Ross提出嬰兒心衰的診斷標準

012喂養(yǎng)情況

每次喂奶量/ml>10070－100<60

每次喂奶時間/min<40>40－體撿

呼吸/min<5050-60>70

心率/min<100160-170>170

呼吸型式

正常

異常

－

末梢充盈

正常

減慢

－

第三心音

無

有

－

肝臟肋下<2cm2-3cm>3cm

注：0－2：無心衰；3－6：輕度；7－9：中度；10－12：重度第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天六．新生兒心力衰竭的特點新生兒由于解剖生理特點，心力衰竭表現如下特點：1．

常左、右心同時衰竭。2．

易合并周圍循環(huán)衰竭。3．

嚴重病例心率和呼吸可不增加。4．

肝臟腫大以腋前線較明顯。第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天鑒于新生兒心衰表現不典型，一旦發(fā)生，病情進展迅速，診斷標準不宜過嚴。第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天七．新生兒心力衰竭的治療1．

病因治療

是解除心衰的重要措施。復雜心臟畸形應盡早手術。缺氧、酸中毒、低血鈣、低血糖及貧血應及時糾正。心律紊亂應盡快用抗心律失常藥物控制。肺炎、敗血癥引起的心衰選擇適當的抗生素控制感染。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2．

一般治療（1）一般護理

重癥監(jiān)護（心電、呼吸、血壓及周圍循環(huán)監(jiān)護）。肺水腫時取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時給鎮(zhèn)靜劑。第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）供氧：心力衰竭均需供氧對動脈導管開放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應慎重，因血氧增高可使動脈導管關閉。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（3）糾正代謝紊亂：檢測血氣，糾正酸鹼紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。（4）補液：液量一般為80~100ml/kg.d，凡有水腫時可減為40~80ml/kg.d,鈉1~4mmol/kg.d,鉀1~3mmol/kg.d。最好根據測得電解質濃度決定補給量。第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3．

洋地黃的應用（1）藥物動力學作用：增強心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量。第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）制劑的選擇

推薦應用地高辛作用可靠，吸收和排泄迅速?？诜?小時后濃度達最高峰。半衰期32﹒5小時。蓄積作用不大，即便出現中毒，作用時間短暫，使用較安全。

第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天制劑地高辛以口服和靜脈為宜，不宜肌注，因吸收不穩(wěn)定，注射部位可壞死。地高辛除片劑外，尚有地高辛酏劑，使用方便（50ug/ml），用量準確。第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldigoxin）,其優(yōu)點在于口服吸收好，蓄積作用小。

急性心衰時也可選用西地蘭（Cediland）。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（3）用法用量

近年來國內外學者一致認為小兒使用劑量較前偏小。原因：新生兒紅細胞內有更多的地高辛受體。新生兒尤其是早產兒藥物半衰期比成人長（早產兒為57~72小時，足月兒為35~70小時）。新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應采用較小劑量。第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天地高辛的用法及用量地高辛飽和量（mg/kg）

維持量

口服

靜脈注射早產兒0.02~0.0253/4口服量1/4~1/5飽和量分2次足月兒0.033/4口服量1/4~1/5飽和量分2次第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天飽和量法：適用于重癥心衰首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。余量分2次，每間隔6~8小時重復1次。末次給藥12小時后給予維持量，用量為飽和量的1/4~1/5，分兩次，每12小時1次。

第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用藥時間掌握：

需要量可根據臨床表現調節(jié)。維持時間：一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定24~48小時后停藥。心率、呼吸頻率恢復正常、肝臟縮小是地高辛有效指標。第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天維持量法：適用于輕癥或較慢的心衰患兒。每日用飽和量的1/4口服，經5~7天達穩(wěn)定的血濃度。

第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

西地蘭應用西地蘭飽和量0.03mg/kg,分3次,首劑量1/2飽和量,余量分2次,每次1/4飽和量,6~8小時一次,8~12小時達飽和量。

第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（4）地高辛血濃度

地高辛血濃度對指導臨床應用劑量是否恰當有重要的參考價值。地高辛口服5~6小時后心肌組織和血清地高辛濃度呈恒定關系?？梢匝宓馗咝了阶鳛榉磻募〉乃幬餄舛戎笜?。

第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天地高辛有效濃度為0.8~2ng/ml，新生兒超過4ng/ml時，則可出現毒性反應，在3.5ng/ml以下時，很少發(fā)生洋地黃中毒。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（5）洋地黃中毒

新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。主要表現為嗜睡、拒奶、心律異常，用藥過程中如心率＜100次/分，或出現早搏則為常見的中毒表現。下列情況易發(fā)生中毒：早產、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥，心肌炎及嚴重的肝腎疾病均易引起洋地黃中毒。第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（6）洋地黃中毒處理

立即停藥，監(jiān)測心電圖。血清鉀低或正常，腎功能正常者，用0.15%~0.3%氯化鉀點滴，總量不超過2mmol/kg（有II度以上房室傳導阻滯者禁用）。竇性心動過緩、竇房阻滯或II或III度房室傳導阻滯者可用阿托品0.01~0.03mg/kg靜脈或皮下注射，或靜脈注射異丙腎上腺素015~02μg/kg.min，必要時用臨時心內起搏。第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天有室性心動過速者選苯妥因鈉2~3mg/kg,3~5分鐘靜脈緩慢注射。或利多卡因靜脈注射每次1~2mg/kg.,必要時5~10分鐘重復1次，總量不超過5mg/kg。也可用抗地高辛抗體,1mg地高辛需要1000mg地高辛抗體。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4．

其他正性肌力藥（1）β-受體激動劑：此類藥有增強心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。①

多巴胺不同劑量作用不同，劑量5~10μg/kg.min具有正性肌力和擴張血管作用。大劑量>10μg/kg.min時，血管收縮，心率加快，心排出量反而降低。第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天②多巴酚丁胺：有較強的正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇性血管擴張作用。劑量5~20μg/kg.min。第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（2）磷酸二脂酶抑制劑：此類藥物增加心肌和血管平滑肌細胞內環(huán)磷酸腺苷（Camp）濃度，使細胞內鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴張周圍血管，減輕心臟前后負荷。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天磷酸二脂酶抑制劑：短期應用有良好的血液動力學效應，但長期應用不僅不能改善臨床情況，反而會增加病死率。故僅用于急性心力衰竭。第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用法：氨力農（amrinone）：靜脈注射開始用0.25~0.75mg/kg，2分鐘內顯效，10分鐘達高峰值效應，可持續(xù)1~1.5小時，以后用5~10μg/kg.mim持續(xù)點滴。副作用為心律失常、血小板減少。

米力農：藥效是氨力農的10倍，靜注首次劑量50μg/kg，以后持續(xù)靜脈點滴，劑量0.25~0.5μg/kg.min

第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天5．

血管擴張劑使用血管擴張劑減輕心泵前后負荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。血管擴張劑按其作用周圍血管的部位可分為3類第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第1類藥物擴張靜脈血管，減少靜脈回流，減輕前負荷，有硝酸甘油、硝酸異山梨醇等。第2類主要作用于小動脈，松弛動脈血管床，擴張小動脈，減少心臟排血阻力，減輕后負荷，增加心排血量，有酚妥拉明、肼苯達嗪等。第3類藥物動、靜脈皆擴張，有硝普鈉、哌唑嗪等。用法如下：第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天藥物

用藥途徑

劑量

硝酸甘油

靜滴0.1~0.5~1μg/kg.min硝酸異山梨醇靜滴 0.5~20μg/kg.min酚妥拉明

靜滴 0.5~5μg/kg.min肼苯達嗪

靜滴1~5μg/kg.min硝普鈉

靜滴1~5μg/kg.min哌唑嗪

經口 20~50mg/kg.d第69頁,共76頁，2024年2月25日，星期天6．

血管緊張素轉換酶抑制劑（AC