護理查房管的護理

關(guān)于護理查房管的護理何為PICC外周穿刺中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，通常長度為55-65cm。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天上腔靜脈鎖骨下靜脈第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴重的出、凝血障礙患者的體形不適合預置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天留置PICC管的術(shù)前準備確認患者為PICC適應癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC穿刺前評估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點選擇）既往輸液史心理準備第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC-體表定位穿刺點與導管尖端預計距離：從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cm第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC穿刺記錄穿刺導管的名稱，型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC操作技術(shù)

拍X光片確認導管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時，導管尖端應位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導管應位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理-評估每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。每班觀察局部情況。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理-評估每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理-沖管第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理－封管

封管步驟：

靜脈留置針－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理－采血經(jīng)導管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理－采血

導管輸液時采血程序

１.停止導管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥

3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導管堵塞第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后護理－換藥換藥時間：

置管后72小時以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、出血、滲血時及時更換

消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料

消毒方法：順時針→逆時針→順時針第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)透明貼膜應在導管置入后第一個72小時更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導管長度及常規(guī)導管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導管>5cm應考慮拔除第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導管堵塞導管相關(guān)性感染空氣栓塞等第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血局部滲血的分度

0：無滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉

球一個外觀可見血漬，干燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉

球一個被滲血浸透。

Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個

被滲血浸透，并從透明敷料邊緣

滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎

靜脈炎分度：

0：沒有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎處理：

抬高患肢、熱敷外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、喜療妥理療：紫外線、神燈。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導管堵塞可分為：

血凝性導管堵塞

非血凝性導管堵塞第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導管再通

導管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入三通含有約1ml溶栓劑的3ml注射器

10ml空注射器第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針栓至8~9ml刻度以使導管管腔內(nèi)形成負壓第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導管暢通,棄去回抽的血液第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對阻塞導管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥

－－導管相關(guān)性感染提示發(fā)生導管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導管，癥狀顯著改善。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－空氣栓塞

預防：以下操作時注意關(guān)閉水止卡更換輸液接頭／肝素帽安裝三通采血等第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天拔除PICC管路最佳體位：臂外展90度去除敷料，消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管，遇到阻力時，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導管，如果仍有阻力，進行X線檢查并通知醫(yī)生測量導管長度記錄導管拔除的過程第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PICC院外護理保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應向心性，以免拔出導管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護導管，避免感染和導管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導管免