生命體征評估及護(hù)理

關(guān)于生命體征評估及護(hù)理什么是生命體征？體溫脈搏呼吸血壓合稱為生命體征是機體內(nèi)在活動的客觀反映是衡量機體狀態(tài)的可靠指標(biāo)T36.3-37.2℃P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命體征的正常范圍？第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫的評估與護(hù)理第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容正常體溫及其生理變化異常體溫的評估及護(hù)理體溫的測量第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

臨床上常用什么溫度來替代體溫測量部位平均溫度溫度范圍口溫37.0℃36.3-37.2℃腋溫36.5℃36.0-37.0℃肛溫37.5℃36.5-37.7℃直腸的溫度是最接近人體內(nèi)部溫度第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧氣氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化學(xué)能50%熱能ATP能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其他維持體溫第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)熱與散熱1、產(chǎn)熱過程人體通過化學(xué)方式產(chǎn)熱。產(chǎn)熱部位是肝臟和骨骼肌。2、散熱過程人員通過物理方式散熱。散熱主要部位是皮膚，其余途徑為呼吸和排泄。（1）輻射：由一個物體表面通過電磁波傳至另一個與它不接觸的物體表面的方式。（2）傳導(dǎo)和對流：傳導(dǎo)是接觸的物體的一種散熱方式。對流是通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種方式。（3）蒸發(fā)：水分由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量。

第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)體溫的主要的中樞在哪里？溫度感受器的分布和種類分別是什么？1）分布：人體的皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官中2）種類：溫度感受器和冷覺感受器下丘腦第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天晝夜年齡：兒童？青壯年？老年？性別:女>男運動：其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境。

三、體溫的生理變化清晨2時-6時體溫最低、午后2時-8時最高第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍1.定義要素一：病因

要素二：作用部位

要素三：作用結(jié)果（一）體溫過高的評估第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天㈠體溫過高的評估1.定義2.發(fā)熱程度以口腔溫度為例

低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃

高達(dá)43℃極少存活第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：疲乏、皮膚蒼白無汗畏寒㈠體溫過高的評估3.發(fā)熱過程第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天特點：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡

體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：面色潮紅、灼熱呼吸和心率加快頭痛頭暈甚至驚厥昏迷㈠體溫過高的評估3.發(fā)熱過程→高熱持續(xù)期體溫上升期

第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天㈠體溫過高的評估3.發(fā)熱過程→高熱持續(xù)期→退熱期體溫上升期

特點：散熱大于產(chǎn)熱

體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷血壓可輕度↓第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。4.常見熱型

體溫曲線的形態(tài)稱為熱型㈠體溫過高的評估常見于：肺炎球菌性肺炎傷寒第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4.熱型馳張熱：體溫在39℃以上，24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃，但最低溫度仍高于正常水平。㈠體溫過高的評估常見于：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性疾病第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇熱：體溫驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一段時間的間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)4.熱型㈠體溫過高的評估常見于：瘧疾第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。4.熱型㈠體溫過高的評估常見于：流行性感冒癌性發(fā)熱第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天想一想

女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~40℃，24小時內(nèi)體溫波動在10℃以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護(hù)理措施？請問：1.該患者發(fā)熱呈何熱型？

2.入院時的發(fā)熱程度？

3.請根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（1）降溫處理物理降溫局部和全身冷療藥物降溫發(fā)熱病人的護(hù)理第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（2）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)熱病人的護(hù)理（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補充水分2500～3000ml/d第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（4）保證休息、增進(jìn)舒適度、預(yù)防并發(fā)癥休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理（5）加強心理護(hù)理

發(fā)熱病人的護(hù)理第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍體溫不升：體溫在35℃以下體溫過低的評估1.定義體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒2.臨床表現(xiàn)皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低意識改變甚至昏迷第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖箱體溫過低的護(hù)理1.保暖措施2.密切觀察測T:q1h3.病因治療4.配合搶救5.心理護(hù)理第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2.電子體溫計

3.可棄式體溫計體溫的測量

第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫計的消毒及檢查1.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天體溫計的消毒及檢查2.檢查檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天測量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評估患者并解釋患者的準(zhǔn)備體位、情緒運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測量 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時間：3～5min腋下測溫法要點部位：腋窩深處時間：10min直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm；時間：3min2、操作步驟第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

注意事項檢查、清點體溫計，正確甩表，水銀柱在35℃以下?；杳?、精神異常、嬰幼兒、空腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者不宜測口溫。注意：進(jìn)食或面部冷熱敷后隔30分鐘后才測口溫。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。注意：擦干汗液，夾緊。直腸或肛門手術(shù)、腹瀉者禁忌測肛溫，心梗則不宜測肛溫，導(dǎo)致心動過緩。注意：坐浴或灌腸者30min后測量。第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

注意事項嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計，及時處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ蹋员Ｗo(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天二、脈搏的評估與護(hù)理第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

脈搏是怎樣形成的？評估脈搏應(yīng)該評估哪些方面？下列病人的脈搏有什么特點？高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、心包積液、學(xué)習(xí)內(nèi)容第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天一、正常脈搏及生理變化

速率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度（pulseforce）：每搏強弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（一）正常脈搏影響因素？第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1、年齡脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。2、性別女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3、活動、情緒一般在運動、情緒激動時可使脈率增快，休息、睡眠時減慢。4、飲食、藥物進(jìn)食、濃茶或咖啡等可使脈率加快，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑可使脈率減慢。一、正常脈搏及生理變化（二）脈搏（pulse）的生理變化

第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（一）脈率異常

二、異常脈搏的評估及護(hù)理

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P

60次/min

見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。二、異常脈搏的評估與護(hù)理（二）節(jié)律異常

第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏的評估與護(hù)理（三）強度異常第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。（四）動脈壁的異常二、異常脈搏的評估與護(hù)理第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（五）異常脈搏的護(hù)理要點休息與活動加強觀察準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理健康教育二、異常脈搏的評估與護(hù)理第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、脈搏的測量

（一）部位第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r１min。脈搏短絀測一分鐘第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（三）注意要點

選擇合適的測量部位如：橈動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈等不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。測量脈搏的同時，應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、呼吸的評估與護(hù)理第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

年齡年齡越小，呼吸頻率越快，新生兒約44次/min

性別同年齡女高于男活動劇烈活動可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸減慢情緒強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒等可引起呼吸加快其他：氣壓等第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常：蟬鳴樣呼吸，見于喉頭水腫，喉頭異物

鼾聲呼吸，見于昏迷病人、呼吸暫停綜合征二、異常呼吸的評估及護(hù)理（一）異常呼吸的評估第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律（一）異常呼吸的評估第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難（dyspnea）定義：指患者主觀上感到空氣不足，胸悶，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、輔助呼吸機參與呼吸活動及末梢發(fā)紺。并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難：三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷。呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（二）異常呼吸的護(hù)理措施

保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰藥物及吸氧

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難改善環(huán)境

保持空氣新鮮，禁止吸煙加強觀察觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無呼吸困難等心理護(hù)理

健康宣教第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄三、呼吸測量第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天四、血壓的評估與護(hù)理第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（一）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（二）生理性變化①年齡性別：隨年齡增長而逐漸增高，更年期以前女性略低于男性。②晝夜和睡眠：清晨最低，傍晚最高，睡眠不佳時血壓稍增高。③情緒與疼痛：緊張、恐懼、興奮等收縮壓可增高。④體位（站>坐>臥）⑤部位（下肢>上肢20-40mmhg,右上>左上10-20mmhg）⑥環(huán)境溫度在寒冷環(huán)境中收縮血壓可上升，高溫環(huán)境可略下降。⑦其他（運動、吸煙、飲酒等）一、正常血壓及生理變化

第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

未服用降壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12Kpa）為高血壓。

（1999，WHO/ISH）高血壓（hypertension）二、異常血壓的評估及護(hù)理第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

理想血壓<120<80正常血壓<130<85高血壓

140

90I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<902004年中國高血壓防治指南第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（二）低血壓（hypotension）

血壓低于90／60mmHg，稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者二、異常血壓的評估及護(hù)理第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天加強觀察：密切觀察血壓變化；合理用藥2.休息與活動：高血壓初期不限制一般的體力活動，但避免重體力活動；血壓較高時應(yīng)囑其臥床休息。

3.心理護(hù)理：保持病人良好的心理狀態(tài)，向病人說明疾病過程，訓(xùn)練病人的自我控制能力，消除緊張心理。4.生活規(guī)律：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，保證足夠的睡眠。5.健康教育：指導(dǎo)病人科學(xué)的生活方式，認(rèn)識血壓監(jiān)測的重要性，學(xué)會自我監(jiān)測血壓及緊急情況下的處理方法。（三）高血壓患者的護(hù)理措施第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、血壓的測量

直接測量法間接測量法將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測。第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天