護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施

關(guān)于護(hù)理文書書寫存在的問題原因分析及整改措施概述

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護(hù)理文書是護(hù)理人員的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天概述護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院重要的檔案資料，同時(shí)也是我們護(hù)理水平和質(zhì)量的體現(xiàn)。護(hù)理文書是患者住院費(fèi)用的原始憑證以及患者診斷治療過程中具有重要法律依據(jù)的文件，同時(shí)也是臨床教學(xué)和科研的重要資料。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通常的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天書寫規(guī)范及要求：

護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。正確選擇護(hù)理記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況者。護(hù)理文件書寫的基本要求第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天書寫的時(shí)間要求：因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院首次護(hù)理評估單應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成，大、小夜班入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。遺漏記錄：遺漏重要的內(nèi)容需要補(bǔ)記，應(yīng)當(dāng)與上次位置緊相鄰，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

護(hù)理文件書寫的基本要求第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。2、體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。3、繪制失真或遺漏。如：部分護(hù)士對病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算，體溫、脈搏與實(shí)際不符，未按要求測量；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫等。體

溫

單第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題4、項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確。如：血壓、大小便、體重等未及時(shí)填寫等。5、計(jì)量單位不統(tǒng)一。尤其表現(xiàn)在“血壓”和“尿量”欄。6、24小時(shí)出入量的填寫不準(zhǔn)確、與實(shí)際不符。體

溫

單第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、臨時(shí)醫(yī)囑有護(hù)士漏簽名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒接治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未簽名；執(zhí)行醫(yī)囑后漏簽名。2、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽名，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。3、臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間簽時(shí)不規(guī)范如：青霉素皮試11:30開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時(shí)間記錄是11:40。醫(yī)

囑

單第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題4、護(hù)士簽名字跡潦草，醫(yī)囑單頁面不整潔。5、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如：長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10?？诜钡?。導(dǎo)致護(hù)士記錄護(hù)理記錄時(shí)不詳細(xì)，不具體。醫(yī)

囑

單第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、住院患者首次護(hù)理評估單填寫不及時(shí)。應(yīng)當(dāng)在患者入院4小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成。2、在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”時(shí)存在出格、填寫評估單時(shí)有錯(cuò)字、漏字等現(xiàn)象。3、首次護(hù)理評估單項(xiàng)目記錄不詳，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)現(xiàn)象。如：無過敏史、既往史的記錄；病人有藥物或食物過敏，但無詳細(xì)記錄等。首次護(hù)理評估單第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題4、在填寫首次護(hù)理評估單中病人年__月__日年齡___歲時(shí)，應(yīng)注意年齡為實(shí)足年齡。護(hù)士在填寫時(shí)若發(fā)現(xiàn)病人所報(bào)年齡與住院證年齡不相符時(shí)，應(yīng)該及時(shí)更正，以免一份病歷中出現(xiàn)年齡多處不一致現(xiàn)象。5、患者主訴、基本情況評估等填寫內(nèi)容與醫(yī)師所書寫病歷、醫(yī)囑不一致。首次護(hù)理評估單第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題1、詞語使用不規(guī)范，語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字。如：“言語不清”、“丁卡”、“神清”等。2、護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整，缺乏連續(xù)性，且存在回憶記錄。如：夜間肌注止痛藥，無效果評價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。護(hù)理記錄單第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題3、記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的操作提前記錄。4、護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如：腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。護(hù)理記錄單第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題5、醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的護(hù)理記錄出現(xiàn)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。如：醫(yī)師記錄引流量為200mL，而護(hù)士記錄為150mL等。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。6、缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因：對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。護(hù)理記錄單第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題7、字跡顏色不統(tǒng)一，同一份病歷中出現(xiàn)多種顏色的字跡。護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書寫（白班、夜班）。8、24小時(shí)出入液量記錄、總結(jié)錯(cuò)誤。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日上午7時(shí)總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)記，并記錄到前一日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理記錄單第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題9、手術(shù)科室護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容過于簡單。

根據(jù)專科特點(diǎn)記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容。如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的描述病情。例1.留置針－－“穿刺”

“通暢”

“拔針”例2.尿管－－“放置”

“通暢”

“拔管”

以上如有:輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)詳細(xì)記錄在“其他”欄中護(hù)理記錄單第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目前護(hù)理文書書寫常見的問題10、記錄不客觀，記錄中存在主觀推斷。如：“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述等。這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊；如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化?！弊o(hù)理記錄單第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析1、醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等不一致。個(gè)別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。如：頭部外傷的病人，護(hù)士護(hù)理記錄為神志清楚，而醫(yī)生病歷中卻記錄為神志恍惚；病人入院時(shí)間為8：05分，醫(yī)生習(xí)慣性開醫(yī)囑為8:00，護(hù)士簽字時(shí)就左右為難，尤其是危重病人的護(hù)理記錄單的填寫。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析2、習(xí)慣性代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置尿管，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象3、病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記錄不一致。如：病人引流液的顏色、性狀、量等，護(hù)士不去觀察病人，而是想當(dāng)然記錄；病人的意識狀態(tài)，護(hù)士分辨不清何謂神志清楚、何謂神志恍惚等。第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫常見的問題原因分析4、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識部分護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。5、責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，抱有僥幸的心理，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象。6、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對病人實(shí)施護(hù)理的情況。第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施

1、轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。2、醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使護(hù)理記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧并進(jìn)行補(bǔ)記。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施

3、加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力4、加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使每位護(hù)士都知道規(guī)范的護(hù)理文書書寫，以增強(qiáng)工作的預(yù)見性，防患于未然。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施

5、制定質(zhì)控細(xì)則根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時(shí)享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán)，因此必須從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯(cuò)記、涂改、刪除、丟失、主觀臆斷、隨意篡改。第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文書書寫常見問題的改進(jìn)措施6、健全質(zhì)控組織科內(nèi)建立護(hù)理文書質(zhì)控制度，即科內(nèi)總務(wù)質(zhì)控，嚴(yán)把書寫關(guān)，護(hù)士長狠抓出科關(guān)，查漏補(bǔ)缺。在質(zhì)控方法上，逐漸形成自控、互控、科控等環(huán)節(jié)?！白钥亍奔磿鴮懻咦晕铱刂疲饕亲晕屹|(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；“互控”是每班之間的相互檢控；“科控”即科室總務(wù)質(zhì)控對出科的護(hù)理文書質(zhì)量的檢控，做到未經(jīng)檢查的護(hù)理文書不出科；嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)。護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取相應(yīng)的整改措施。第25頁,共27頁，2024年2月25