新生兒窒息應(yīng)急預(yù)案

關(guān)于新生兒窒息應(yīng)急預(yù)案定義新生兒窒息（asphyxiaofnewborn)是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混和性酸中毒。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天[病因]1、孕母因素1)母體血氧含量減少：如母親患心臟病、高血壓、低血壓、嚴(yán)重貧血、糖尿病、甲狀腺疾病等。2）妊娠合并癥：妊娠高血壓綜合征；3）孕婦吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡≥35歲或＜16歲及多胎妊娠。窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、胎盤因數(shù)：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不全。3、臍帶因數(shù)：臍帶受壓脫垂、打結(jié)、繞頸、過短或牽拉等。4、分娩因素：（1）產(chǎn)程長，產(chǎn)力不足（2）頭盆不稱難產(chǎn)如臀位產(chǎn)鉗（3）產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、或催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)?shù)取５?頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、胎兒因素（1）早產(chǎn)兒、巨大兒等；（2）先天畸形：如食道閉鎖喉蹼、肺發(fā)育不全、先心病等；（3）宮內(nèi)感染；（4）呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

[病理生理]1.窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻：窒息時(shí)新生兒呼吸停止或抑制致使肺泡不能擴(kuò)張，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動脈高壓。肺動脈高壓可進(jìn)一步造成組織嚴(yán)重缺氧、缺血、酸中毒，最后導(dǎo)致不可逆器官損傷。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

2.窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變：窒息開始時(shí)，缺氧和酸中毒引起機(jī)體產(chǎn)生經(jīng)典的“潛水”反射，體內(nèi)血液重新分布。同時(shí)血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、精氨酸加壓素、腎素、心鈉素等分泌增加，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量增加，及外周血壓輕度上升，心、腦血流灌注得以維持。

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如低氧血癥持續(xù)存在，無氧代謝使代謝酸中毒進(jìn)一步加重，體內(nèi)儲存糖原耗盡，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導(dǎo)致心肌功能受損，心率和動脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。非生命器官血流量則進(jìn)一步減少而導(dǎo)致各臟器受損。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

3.呼吸改變：（1）原發(fā)性呼吸暫停：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如未及時(shí)糾正轉(zhuǎn)為呼吸抑制，反射性心率減慢。此為原發(fā)性呼吸暫停。（2）繼發(fā)性呼吸暫停：若缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止。此時(shí)肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主，否則將死亡。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

4.血液生化和代謝改變（1）缺氧→二氧化碳分壓增高、PH值和氧分壓值下降（2）低血糖（3）低鈣血癥（4）間接膽紅素增高（5）低鈉血癥第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）早期：胎動增快胎心≥160次/分晚期：胎動減少或消失,胎心變慢不規(guī)則,羊水被胎糞污染。（二）新生兒窒息診斷和分度Apgar評分

第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天新生兒Apgar評分表體征

出生后1分鐘內(nèi)出生后

012510皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白身體紅四肢青紫全身紅

無＜100＞100無反應(yīng)有些動作如皺眉哭，噴嚏松弛四肢略屈曲四肢活動無慢，不規(guī)則正常，哭聲響第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

[并發(fā)癥]缺氧缺血可造成多器官受損,但不同組織細(xì)胞對缺氧的易感性各異,其中腦細(xì)胞最敏感，其次為心肌、肝和腎上腺;而纖維、上皮及骨骼肌細(xì)胞耐受性較高,因此各器官損傷發(fā)生的頻率和程度則有差異。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

①中樞神經(jīng)系統(tǒng):缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血

；

②呼吸系統(tǒng):羊水或胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血等;③心血管系統(tǒng):缺氧缺血性心肌損害,表現(xiàn)為心律紊亂、心力衰竭、心源性休克等;④泌尿系統(tǒng):腎功能不全、衰竭及腎靜脈血栓形成等;⑤代謝方面:低血糖或高血糖、低鈣及低納血癥等;

⑥消化系統(tǒng):應(yīng)激性潰殤、壞死性小腸結(jié)腸炎及黃瘟加重或時(shí)間延長等。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】1.對宮內(nèi)缺氧胎兒,可通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度或胎頭露出宮口時(shí)取頭皮血行血?dú)夥治?以評估宮內(nèi)缺氧程度;2.生后應(yīng)檢測動脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

[治療與預(yù)防]生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇及評估,而不應(yīng)延遲至1分鐘

Apgar評分后進(jìn)行,并由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行1.復(fù)蘇方案：采用目前國際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案①A清理呼吸道;②B建立呼吸;③C維持正常循環(huán);④D藥物治療;⑤E評估

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應(yīng)嚴(yán)格按照

A→B→C→D步驟進(jìn)行復(fù)蘇,其步驟不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇,少數(shù)則需要A、B及C步驟,僅極少數(shù)需A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

2.復(fù)蘇步驟和程序(1)最初復(fù)蘇步驟(要求在生后15~20秒內(nèi)完成):①

新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺上,設(shè)置腹壁溫度為36.5℃;②減少散熱:用溫?zé)岣擅砜深^部及全身;③擺好體位:肩部以布卷墊高2~3cm,使頸部輕微伸仰;

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④清理呼吸道:立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液,應(yīng)先吸口腔,后吸鼻腔,吸引時(shí)間不應(yīng)超過10秒.如羊水混有較多胎糞,應(yīng)于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔;肩娩出后、第一次呼吸前,應(yīng)氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞;⑤觸覺刺激:經(jīng)上述處理后嬰兒仍無呼吸,可拍打足底1-2次或沿長軸快速摩擦腰背皮膚刺激呼吸

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（2）建立呼吸：

①觸覺剌激后如出現(xiàn)正常呼吸,再評估心率,如心率>100次/分,再評估膚色,如紅潤或僅手足青紫可觀察。②如無規(guī)律呼吸或心率<100次/分,應(yīng)立即用復(fù)蘇氣囊進(jìn)行面罩正壓通氣，通氣頻率40-60次/分，吸呼比為1：2，壓力2~3KPa，以可見胸動和昕診呼吸音正常為宜。③15~30秒后,再評估心辜,如心率>100次/分,出現(xiàn)自主呼吸可評估膚色,吸氧或觀察;④如無規(guī)律性呼吸或心率<100次/分，需進(jìn)行氣管插管正壓通氣。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

(3)維持正常循環(huán):如氣管插管正壓通氣30秒后，

心率<60次/分或心率在60~80次/分不再增加，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下1/3處，頻率為100~120次/分，按壓深度為2~3cm，或胸廓前后徑的一半第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

(4)藥物治療：①腎上腺素：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍〈80次/min，或心率為0，應(yīng)立即給予1：10000腎上腺素0.1ml~0.3ml/Kg，靜脈或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后可重復(fù)一次。②擴(kuò)容劑：給藥30秒后，心率仍〈100次/min，并有血容量不足時(shí)，給予全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水等。③碳酸氫鈉：經(jīng)上述處理效果不明顯，確定或考慮有代酸時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉3ml~5ml/Kg，加等量5%GS，緩慢靜脈推注（〉5~10分鐘）。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

④多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用，劑量為5~20μg/(kg-min)，ivgtt。多巴胺的作用與劑量有關(guān)，小劑量（〈5μg/(kg-min)有擴(kuò)張周圍小血管、降低小血管阻力,尤其對腎血管作用最明顯。中劑量(5~10μg/(kg-min)輕微影響血管肌肉的收縮,增加心搏出量。大劑量(10~20μg/(kg-min)使血管收縮,有升壓作用。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)病情逐漸增加劑量,最大不超過20μg/(kg-min)。多巴

酚丁胺是多巳膠的衍化物,能增強(qiáng)心臟的收縮力、增加心搏出量,但不增快心率,不影響周圍血管的擴(kuò)張和收縮。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天⑤納洛酮:用于其母產(chǎn)前4~6小時(shí)用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥所致新生兒呼吸抑制時(shí),每次0.1mg/kg,靜脈或氣管