神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復(fù)

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復(fù)第三節(jié)手足徐動

第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一、定義

手足徐動(athetosis)是在肌張力增高的基礎(chǔ)上出現(xiàn)頻率低于2Hz的各種各樣的持續(xù)緩慢的蚯蚓樣蠕動，可呈現(xiàn)各種奇異的姿勢，主要影響肢體遠(yuǎn)端，上肢重于下肢。第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、病因

主要病灶在尾狀核、殼核。分娩時缺氧、核黃疸等引起的腦癱，腦炎后遺癥，肝豆?fàn)詈俗冃?，缺氧性腦病，顱外傷等均可引起。第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天三、表現(xiàn)

常見的運動是肩關(guān)節(jié)交替內(nèi)收、外展，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)緩慢地伸展屈曲，通常是腕屈曲，手指伸直，一般在關(guān)節(jié)活動范圍的中部發(fā)生，主動用力，焦慮時加重，睡眠和完全松弛時消失。第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機制

正常大腦皮質(zhì)對錐體外系有抑制，因而不會出現(xiàn)手足徐動等異常運動。

正常上述環(huán)路對大腦皮質(zhì)4區(qū)(P)有抑制作用，當(dāng)此環(huán)路在尾狀核(J)處受損時，4區(qū)(P)的下行沖動失去抑制性調(diào)節(jié)，乃出現(xiàn)手足徐動等運動。第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

五、手足徐動的評定（一）上肢常見的運動型式

1．屈腕、前臂旋前、手指外展、拇伸和內(nèi)收(偶爾1指或2指也可能屈曲)。

2．前臂旋后、各指屈曲內(nèi)收、拇屈曲內(nèi)收。第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）下肢常見的運動型式

1．髖屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋，踝足踮屈外翻，趾外展。

2．嘗試用下肢負(fù)重時可引起：①連續(xù)的踏步運動(見于足底觸覺過敏時)；②嚴(yán)重的伸肌痙攣伴雙足跖屈，繼之以完全地向屈曲坍塌。

五、手足徐動的評定第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）運動控制困難的表現(xiàn)

1．難于保持姿勢。

2．姿勢不對稱。

3．難于把頭、雙手和眼保持在中線上。

4．頭軀干和肢體難于排列整齊。

5．難于用上肢負(fù)重。

五、手足徐動的評定第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天6．難于轉(zhuǎn)移位置。

7．難于把雙足平放地板上。

8．難于把雙上肢前舉。．

9．難于將骨盆前傾以保持體重于髖前方以利于坐位平衡。

10．難于在雙足上方保持伸髖以利于站位平衡。

11．難于使眼不依賴于頭而獨立運動。

12．難于使頭不依賴于眼而獨立運動。

五、手足徐動的評定第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天13．難于抓握和釋放，原因是平衡不良，綜合抓和逃避反應(yīng)的能力喪失。表現(xiàn)為：①嘗試抓時過早地屈肘和腕，致使尚未抓及物體手已拉回；或在接觸到物體時，不能伸腕指或過早地屈指；②在臂運動時難于繼續(xù)抓握；③難于判斷抓握強度；④難于不管頭或?qū)?cè)肢體的運動而用一手抓。

14．難于探取物體①眼與手不協(xié)調(diào)；②坐位平衡不穩(wěn)；③軀干姿勢不穩(wěn)定；④肩胛帶不穩(wěn)定。

五、手足徐動的評定第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天15．頭、口、面控制困難①由于不對稱的反射活動和視逃避反應(yīng)，頭控制困難，眼不能回中線，也難于不隨頭的運動而運動，故難于作視固定；②頷偏向一側(cè)；③咬反射過強；④唇、頷閉合不良，可能伴唇退縮、舌前挺、舌在口內(nèi)發(fā)生無控制的運動，或緊張不動；⑤流涎；⑥進食困難，原因是坐位平衡不佳，頭控制不良，上肢控制不佳而不易把食物放入口中，唇、頷閉合不良，舌運動不協(xié)調(diào)，難于吞咽，強的咬反射干擾咀嚼和張口。

五、手足徐動的評定第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天16．交流困難原因是唇、舌、軟腭不協(xié)調(diào)，呼吸控制不良。

17．行為稀奇古怪。

18．如為顱外傷引起的手足徐動樣假性球麻痹綜合征，如下表中的假性球麻痹征和雙側(cè)錐體束征。

五、手足徐動的評定第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

五、手足徐動的評定第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天六、手足徐動的治療（一）治療的目的

(1)使患者體驗有功能的運動的感覺。

(2)增強患者對其身體部位位置的自知。

(3)發(fā)展對頭部的控制。

(4)發(fā)展將眼和頭分離活動的能力。

(5)發(fā)展將頭和軀干分離活動的能力。

(6)發(fā)展姿勢的對稱。第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(7)改善視固定。(8)增強平衡能力。(9)改善手功能。(10)改善防御功能。(11)改善口面功能。六、手足徐動的治療第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

上述之(2)是相當(dāng)重要的，一些學(xué)者認(rèn)為此病是由于來自關(guān)節(jié)、肌梭、觸覺等周圍感受器的反饋有缺陷，不能向中樞準(zhǔn)確地反映肢體的真實位置而使肢體不知將位置確定于何處而于空中游蕩引起，因而提出用人工本體感受器進行生物反饋以協(xié)助治療。六、手足徐動的治療第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）治療的方法

1．藥物可試用下列藥物。

(1)氟哌啶醇(Haloperidol)每次0.5～2mg，一日3次。

(2)地阿諾(Deanol)每日600mg分3～4次服。六、手足徐動的治療第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．運動療法

(1)讓患者體驗有功能的運動

1)起初在治療師的控制下讓患者練習(xí)有功能的活動，在他獲得較多的控制后讓他自己進行。

2)對患者的運動進行反饋，以使之能逐步減少錯誤。六、手足徐動的治療第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

(2)加強頭的控制頭位置的穩(wěn)定對進食、注視、交流、手活動和需要平衡的一切活動都很重要。

1)頭肩壓縮在身體各部分排列正常的情況下，治療師站在患者后面，將頭垂直地向雙肩連線的中點壓縮，可刺激頸、胸椎的關(guān)節(jié)感受器，有利于頭的控制。

2)穩(wěn)定其他部分而集中練習(xí)頭的控制對這種患者，要幫助他穩(wěn)定時，一個時間內(nèi)只能集中訓(xùn)練某一部分，否則難于達到目的。因此如要訓(xùn)練頭的穩(wěn)定，可讓他坐在肋木前的椅子上，雙手前伸握住肋木，這樣不僅雙上肢和肩被穩(wěn)定住，雙髖亦因采取坐位而被穩(wěn)定，這時-單練習(xí)頭的控制就比較容易。此時可穩(wěn)定其頭，訓(xùn)練眼的不依賴頭的運動，再訓(xùn)練頭不依賴軀干的運動。六、手足徐動的治療第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3)用輕拍法促進頭的穩(wěn)定當(dāng)患者頭部有左右方向不穩(wěn)定時，治療師將兩手分放于其頭兩側(cè)2cm左右處，當(dāng)患者頭偏斜觸及治療師某一手時，用該手輕拍患者該側(cè)頭部使之返回中線；當(dāng)頭有前后方向不穩(wěn)定時，治療師兩手改為前后放置，操作同上。

4)用電子頭控裝置輔助可用一種電子儀器，其固定部分系于患者雙肩上，由固定架向上前后或左右方伸出兩個傳感器，當(dāng)患者頭偏斜觸及一側(cè)傳感器時，儀器發(fā)出反饋聲和同時發(fā)出電刺激，使患者頭返回中線。六、手足徐動的治療第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（3）發(fā)展視固定讓患者經(jīng)常注視治療師在作什么以及誰在與他交談，以便意志集中，加強視固定和利用視反饋，不能注視時要經(jīng)常提醒。（4）改善坐位平衡在坐位上治療時通過輕輕的推或拉改變患者的重心引起平衡反應(yīng)，先圍繞中線作小范圍的移動，以后范圍逐步加大。六、手足徐動的治療第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（5）建立站位的平衡患者站立時可能遇到的困難是：難于將雙足平放地板上；重量可能太靠后；波動明顯的肌張力引起的不穩(wěn)定使他無法保持平衡；頭部控制不良使平衡困難。六、手足徐動的治療第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

治療師應(yīng)先讓患者體驗和練習(xí)怎樣把足放在地板上；怎樣將體重向前移到雙髖上；頭如何移到中線上與軀干對齊等。在防護下緩慢地小范圍地改變患者的重心，誘發(fā)其平衡反應(yīng)，反過來又促進患者對頭、軀干和肢體進行調(diào)節(jié)。鼓勵患者環(huán)繞中線作一些小范圍的活動，給他充分的時間去體會和作出反應(yīng)，隨著平衡的改善，逐步減少對他的支持，并讓他作較大范圍的站位活動。即使病情嚴(yán)重，幾乎全靠輪椅生活的患者，每日也要練習(xí)站立一個短時期，以使他能完成從椅到廁和從椅到床等的轉(zhuǎn)移。六、手足徐動的治療第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（6）訓(xùn)練行走時的平衡在站立平衡已建立和開始訓(xùn)練行走時，治療師雙手放患者雙肩或雙髖上，向下進行關(guān)節(jié)的壓縮，促進抗重力肌的伸展，進一步增加其站立的穩(wěn)定性。讓患者兩足一前一后地站著(左右的距離應(yīng)接近正常)，練習(xí)將體重前移到前方腿，再移回后方腿，以發(fā)展在窄基底上的前后平衡。再讓患者雙上肢緊貼軀干不動地練習(xí)原地踏步，以使他能將注意力集中在控制其髖和骨盆上。六、手足徐動的治療第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

以后再在雙上肢緊貼軀干不動的情況下改為向前和向后踏步，治療師站在其側(cè)面，兩手分別放在患者胸前和背后2～3cm處交替地進行輕拍：當(dāng)患者前傾過大時，用胸前的手向中線進行輕拍；當(dāng)向后傾過大時，用背后的手向中線進行輕拍。前后踏步的平衡建立后，在防護下讓患者逐步加大步伐，并作側(cè)向、后向行走，成功后再練習(xí)單足舉步站立等訓(xùn)練。必須指出，許多患者即便能行走也不能以雙足靠近的窄基底進行，他們往往用的是兩足左右分開的寬基底，這只能通過訓(xùn)練觀察能否克服。六、手足徐動的治療第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（7）手功能的訓(xùn)練這種患者常見的屈腕常給抓握帶來困難。起初可由治療師將其腕被動伸展以練習(xí)抓握和釋放。以后可試用刺激腕伸肌皮膚表面的方法來刺激伸腕，但更好的是利用在將向一側(cè)傾倒時上肢的伸肘伸腕的防護反應(yīng)來促進(方法見第四篇第一章第一節(jié))。為便于肢體穩(wěn)定，起初的抓握訓(xùn)練應(yīng)在上肢緊靠軀干的位置上進行，成功后再逐步遠(yuǎn)離軀干。下一步是訓(xùn)練上肢在運動過程中仍能保持抓握的能力，然后再練不同用力程度的抓握。成功后再練習(xí)在雙上肢前伸的位置上進行抓握和釋放，因這種練習(xí)除訓(xùn)練遠(yuǎn)離軀干的抓握外，還有助于訓(xùn)練身體的對稱和頭的控制。對于腕極度屈曲和前臂旋前的患者，可試從橈側(cè)刺激其伸腕，有時能夠成功。六、手足徐動的治療第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3．生物反饋療法能導(dǎo)致全身松弛的肌電生物反饋療法常有效，具體請參閱第四篇第一章第三節(jié)。人工肢體位置偵出器和人工本體感受器可幫助患者認(rèn)知自己肢體在空間的位置，有條件時可以試用。六、手足徐動的治療第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4．輔助器具的應(yīng)用對于顱外傷后引起的前述的手足徐動樣假性球麻痹綜合征者藥物常無用，可用相應(yīng)的矯形器改善其支持基礎(chǔ)的穩(wěn)定。對于攣縮和畸形可合并應(yīng)用系列性夾板和肌腱松解術(shù)，但這種手術(shù)不適用于真性手足徐動，因后者關(guān)節(jié)周圍各肌群經(jīng)常有扭曲運動。六、手足徐動的治療第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)共濟失調(diào)

第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

共濟失調(diào)(ataxia)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。正常時依靠功能完整的小腦、深感覺、前庭和錐體外系統(tǒng)的參與來完成共濟運動，小腦對完成精巧動作起著重要作用。每當(dāng)大腦皮質(zhì)發(fā)出一次隨意運動的指令，總是伴有小腦發(fā)出的制動性沖動，如影隨形，以完成準(zhǔn)確的運動或動作。上述任何部位的損害均可出現(xiàn)共濟失調(diào)。第四節(jié)共濟失調(diào)

第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一、類型、病灶和病因

臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺性和前庭性共濟失調(diào)。共濟失調(diào)的類型、病灶和病因如下表。第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、表現(xiàn)和各型特點（一）常見表現(xiàn)

1．協(xié)同不良(dyssynergia)是在運動中主動肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導(dǎo)致失去了對軀干、四肢和言語肌的正?？刂?。運動分裂；有反跳現(xiàn)象，原因是對抗肌不能及時地停止協(xié)同肌的活動；交替重復(fù)運動時不協(xié)調(diào)而致輪替運動障礙(dysdiadochokinesia)；由于言語肌的不協(xié)調(diào)以致發(fā)音模糊、強弱不等和時斷時續(xù)。言語障礙主見于小腦型患者。第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．辨距不良(dysmetria)是由于小腦喪失將來自周圍的運動信息和來自大腦的運動命令相比較并發(fā)出修正信號的能力引起，由于難于判斷運動的距離、速度、力量和范圍，結(jié)果不是越過靶就是達不到它。

3．眼震(nystagmus)多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。二、表現(xiàn)和各型特點第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4．意向震顫(intentionaltremor)中腦結(jié)合臂病變使主動肌和拮抗肌不能協(xié)調(diào)地完成有目的的動作。手和指的精細(xì)動作受累，在隨意運動中當(dāng)接近靶時顫動更明顯。

5．失平衡(disequilibrium)小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應(yīng)延遲、加劇或不恰當(dāng)，影響坐、站和走路。二、表現(xiàn)和各型特點第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

以上是以小腦型共濟失調(diào)為主闡述的常見癥狀。前庭型者還常伴有眩暈，小腦型者較輕。二、表現(xiàn)和各型特點第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）各型特點

1．小腦性共濟失調(diào)小腦是皮質(zhì)下一個重要的運動調(diào)節(jié)中樞，與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系如下表，它并不直接發(fā)起運動，而是通過對下行運動系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用實現(xiàn)其功能。二、表現(xiàn)和各型特點第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、表現(xiàn)和各型特點第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

小腦性共濟失調(diào)(cerebellarataxia)表現(xiàn)為隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運動障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運動障礙及言語障礙。二、表現(xiàn)和各型特點第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（1）姿勢和步態(tài)的改變表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、兩足遠(yuǎn)離叉開、左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即所謂軀干性共濟失調(diào)又稱姿勢性共濟失調(diào)，多見于小腦蚓部病變。上蚓部受損易向前傾倒，下蚓部受損易向后傾倒，小腦半球損害時行走則向患側(cè)傾斜。嚴(yán)重軀干共濟失調(diào)患者甚至難以坐穩(wěn)。二、表現(xiàn)和各型特點第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（2）協(xié)調(diào)運動障礙(incoordination)表現(xiàn)為隨意運動的協(xié)調(diào)性障礙，一般上肢較下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動作比粗大動作影響明顯。運動的速度、節(jié)律、幅度和力量不平穩(wěn)，這種不規(guī)則運動在動作的初始和終止時最明顯，表現(xiàn)為辨距不良(dysmetria)和意向性震顫(intentiontremor)，即當(dāng)運動指向目標(biāo)時出現(xiàn)明顯的震顫。不能協(xié)調(diào)地進行復(fù)雜的精細(xì)動作，即協(xié)同不能(asynergia)。快復(fù)及輪替運動異常；書寫障礙，字跡筆畫不勻，愈寫愈大，稱為大寫。這些運動異常組成典型的小腦笨拙綜合征。二、表現(xiàn)和各型特點第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（3）言語障礙由于發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟失調(diào)可使說話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，表現(xiàn)為吟詩樣語言和爆發(fā)性語言。（4）眼運動障礙眼球運動肌共濟運動失調(diào)可出現(xiàn)粗大的共濟失調(diào)性眼球震顫。尤其是與前庭聯(lián)系受累時，可出現(xiàn)雙眼來回擺動，偶爾可見下跳性(down-beat)眼震、反彈性眼震等。二、表現(xiàn)和各型特點第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（5）肌張力減低見于急性小腦病變。可導(dǎo)致姿勢或體位維持障礙，較小的力量即可使肢體移動，運動幅度增大，行走時上肢擺動的幅度增大，腱反射呈鐘擺樣?；颊咔氨墼诘挚雇饬κ湛s時，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出現(xiàn)不能控制的打擊動作即回彈現(xiàn)象(reboundphenomenon)。二、表現(xiàn)和各型特點第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．大腦性共濟失調(diào)大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當(dāng)大腦損害時也可出現(xiàn)共濟失調(diào)，但大腦性共濟失調(diào)通常不如小腦性共濟失調(diào)癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。二、表現(xiàn)和各型特點第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（1）額葉性共濟失調(diào)出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時，表現(xiàn)如同小腦性共濟失調(diào)，如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒；除有對側(cè)肢體共濟失調(diào)外，常伴有腱反射亢進、肌張力增高、病理反射陽性，以及精神癥狀、強握反射和強直性跖反射等額葉損害表現(xiàn)。二、表現(xiàn)和各型特點第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

（2）頂葉性共濟失調(diào)表現(xiàn)對側(cè)患肢不同程度的共濟失調(diào)，閉眼時癥狀明顯，深感覺障礙多不重或呈一過性；兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟失調(diào)及大小便障礙。（3）顳葉性共濟失調(diào)較輕，可表現(xiàn)一過性平衡障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。二、表現(xiàn)和各型特點第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3．感覺性共濟失調(diào)深感覺障礙使病人不能辨別肢體的位置及運動方向，并喪失重要的反射沖動，可產(chǎn)生感覺性共濟失調(diào)。脊髓后索損害時癥狀最明顯，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，邁步不知遠(yuǎn)近，落腳不知深淺，常目視地面，在黑暗處步行更加不穩(wěn)。其特點是：睜眼時共濟失調(diào)不明顯，閉眼時明顯，即視覺輔助可使癥狀減輕；閉目難立(Romberg)征陽性，閉眼時身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度較大，甚至傾倒；檢查音叉震動覺及關(guān)節(jié)位置覺缺失。二、表現(xiàn)和各型特點第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4．前庭性共濟失調(diào)前庭損害時因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟失調(diào)，主要以平衡障礙為主，特點是站立或步行時軀體易向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟運動多正常。其特點是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫(冷熱水)試驗或旋轉(zhuǎn)試驗反應(yīng)減退或消失。病變越接近內(nèi)耳迷路，共濟失調(diào)癥狀越明顯。二、表現(xiàn)和各型特點第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

三、共濟失調(diào)的評定（一）協(xié)調(diào)與平衡的評定

《康復(fù)評定學(xué)》中已有詳細(xì)敘述，請參閱該書有關(guān)部分。第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）鑒別診斷確定為共濟失調(diào)后，可按下圖的流程區(qū)分其類型。

三、共濟失調(diào)的評定第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

三、共濟失調(diào)的評定第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

除上述以外，神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中的遺傳性共濟失調(diào)可兼有上述的深感覺型、小腦型和這兩型的混合。此病的特點為發(fā)病緩慢，進行性，常為家族性，除共濟失調(diào)外可合并有錐體束征、錐外系征、足畸形、脊柱側(cè)彎等。如為此病可按下圖鑒別其分型。

三、共濟失調(diào)的評定第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

三、共濟失調(diào)的評定第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、共濟失調(diào)的治療

現(xiàn)以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見的小腦性共濟失調(diào)為主敘述共濟失調(diào)的康復(fù)治療。第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）治療目的對小腦性共濟失調(diào)的治療目的包括以下諸方面。

(1)改善患者運動的姿勢基礎(chǔ)①增強近端穩(wěn)性；②改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會小范圍的運動。

(2)改善主動肌、協(xié)同肌、對抗肌的協(xié)同，使患者的運動變得平穩(wěn)和流暢。

(3)在抗重力的位置上，讓患者體驗有目的的抗重力運動。

(4)改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。四、共濟失調(diào)的治療第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(5)在患者的運動中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對其運動的限制。

(6)訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們在運動中有返回中線的參考點。四、共濟失調(diào)的治療第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）治療的一些原則

(1)起初訓(xùn)練患者作小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運動。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。

(2)治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上(即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大)和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。四、共濟失調(diào)的治療第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(3)發(fā)展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等)和進行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進行的壓縮。先一部分一部分地進行，直到患者能控制其身體的單個部分、并對近端的姿勢調(diào)節(jié)和平衡有一些控制為止。四、共濟失調(diào)的治療第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(4)隨著治療的進展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述的方法引導(dǎo)。①減少壓縮的壓力；②減少穩(wěn)定性固定點的數(shù)目；③增大運動的范圍，增加患者對平衡的需要；④從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位；⑤讓患者由慢到快地增加運動的速度，然后再降低之；⑥讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運動，變換運動的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運動。四、共濟失調(diào)的治療第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(5)改善言語的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。

(6)在近端加重量200g～2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運動的錯誤。但需注意，近來有些學(xué)者認(rèn)為對于像深感覺型共濟失調(diào)那樣的患者，加重量是有效的；但對于本體感完好的小腦性共濟失調(diào)患者，效果不甚顯著。

(7)以后治療集中在促進患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運動控制。四、共濟失調(diào)的治療第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(8)要注意的幾點：① 在改善姿勢穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。② 對這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。四、共濟失調(diào)的治療第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天③PNF技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)定，因患者的問題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運動，而不是激發(fā)運動單位或保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時，不宜在水中運動池中作直立運動，因浮力會加重失平衡。四、共濟失調(diào)的治療第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）治療的方法

1．改善坐位的姿勢穩(wěn)定

(1)患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。

(2)在(1)的位置上，練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運動，進而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。四、共濟失調(diào)的治療第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(3)一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動平衡反應(yīng)。適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇而失去控制。

(4)一旦患者能使雙上肢游離地進行其他功能活動，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進他對肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全活動范圍的運動。四、共濟失調(diào)的治療第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(5)一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準(zhǔn)備作站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。四、共濟失調(diào)的治療第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(6)治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦诘椭委煷采?，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對他的上肢和肩胛帶進行壓縮，促進這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動，獲得控制后再逐步增大活動范圍。進而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。四、共濟失調(diào)的治療第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(7)讓患者坐在一個高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動范圍要小，治療師控制住球以進行幫助。以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放膝上練習(xí)。四、共濟失調(diào)的治療第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(8)患者的起始位置同(7)，讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動球，患者適應(yīng)后，他上肢的變化同(7)。室內(nèi)騎電動馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有用方法。四、共濟失調(diào)的治療第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2．改善站和走時的姿勢穩(wěn)定小腦型共濟失調(diào)患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。四、共濟失調(diào)的治療第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

對這類患者，整個站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運動。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動范圍很小時的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動等，后者與骨盆的側(cè)向運動有顯著關(guān)系。四、共濟失調(diào)的治療第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

對上述問題，治療人員可進行如下的訓(xùn)練。

(1)在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。

1)雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前運動上。

2)患者雙上肢前平舉，輕外旋外展，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長棒上，治療師再次通過推動棒對患者進行壓縮，目的同1)。四、共濟失調(diào)的治療第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3)患者雙上肢前上舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運動。一旦患者姿勢已正確，可進行下列活動：①通過患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對髖伸肌的控制。四、共濟失調(diào)的治療第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(2)為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個方向上應(yīng)用交替的輕拍。①患者雙足平行地站著；②患者在站立中期的位置上站著(可兩腿輪流向前)。

(3)為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。四、共濟失調(diào)的治療第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(4)為練習(xí)對稱的步行，可用下面方式踏步：①與節(jié)拍器或音樂同步；②與治療師的計數(shù)同步；③與患者自己的計數(shù)同步；④治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。

(5)為使患者有在站立腿上平衡的感覺，治療時單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢正確，為進一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。四、共濟失調(diào)的治療第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(6)為使患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足跟著地時的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。

(7)為訓(xùn)練步行和推進步態(tài)活動，可讓患者：①走和越過障礙物；②彎腰拾物或探取物品